臨床藥師參與呼吸科查房工作的體會

吳嬌芬

（浙江省寧波市李惠利醫院藥劑科，浙江 寧波 315040）

臨床藥師深入臨床，不僅可以加強與醫師、護士和患者的聯系，還可以減少因藥物應用不當對患者造成的危害。我院率先在本市開展了臨床藥師參與臨床的藥學服務工作，筆者現就我院臨床藥師在呼吸科的日常工作情況及體會介紹如下。

1 臨床藥師應具備的條件

臨床藥師必須不斷完善和充實自己。首先，應了解藥物的性質，掌握藥理作用以及在體內的吸收、分布、代謝、排泄過程，掌握藥物的配伍情況，以及藥物應用的合理性，熟悉本科室的治療指南；其次，臨床藥師要虛心向專科醫生學習臨床知識，辨證地吸收用藥經驗，在了解患者病情的基礎上與醫生共同討論、分析、并協助制訂用藥方案，以減少藥品不合理應用，降低不良反應發生率。

2 臨床藥師工作模式

臨床藥師堅持每日上午跟隨醫師查房，了解患者病情、用藥效果，指導患者用藥。查房后，利用醫院的網絡系統對危重患者進行監護，主要對檢驗結果如細菌培養、生化指標、肝腎功能及醫囑病程進行網上查詢，發現問題及時與醫生商量、討論，調整用藥。如應用氟喹諾酮類抗菌藥物要注意腎功能及中樞神經系統的不良反應等。此外，要認真書寫查房記錄和藥歷。

3 臨床藥師工作內容

3.1 藥物配伍

藥師應特別關注靜脈滴注用藥的配伍問題。如患者男，61歲，肺癌，因咯血入院，給予血凝酶和止血芳酸、止血敏、維生素K等治療。藥師建議，止血芳酸、止血敏和維生素K應分瓶使用，不宜作為同一組溶液配伍。因為維生素K與含酚羥基化合物（垂體后葉素、酚磺乙胺）同用會降低療效。維生素K注射液中含7%吐溫-80，吐溫-80為大離子型表面活性劑，內含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物氫鍵結合形成復合物而失效。在臨床中，醫生咨詢較多的是中藥注射劑的溶劑問題。中成藥成分較復雜，其注射液加入不同溶劑往往會發生不同反應。如丹參注射液、舒血寧注射液用生理鹽水作溶劑易產生結晶，而對于糖尿病患者又需使用生理鹽水作溶劑，這時臨床藥師就可提醒醫師改用果糖注射液代替。我院藥師收集了相關注射液使用說明，并列表進行溶劑及稀釋液的歸類，反饋給醫生，促進醫生合理用藥。

3.2 藥物的合理使用

藥物相互作用：藥物的相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時或先后使用時所發生的藥效變化。合理的藥物相互作用可以增強療效或降低藥物不良反應；反之可降低療效或增加毒性，干擾治療，加重病情[1]。如某患者，男，18歲，肺氣腫，給予左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d抗感染，同時給予大黃蘇打通便。由于大黃中碳酸氫鈉為堿性，氟喹諾酮類藥物在中性或堿性條件下（尿pH＞7.3）僅輕度可溶，有可能在腎小管中形成結晶，損害腎臟，當pH＜6.8時很少發生尿結晶，但如果伴有尿酸結晶時更容易誘發氟喹諾酮類結晶形成。故藥師建議其選擇其他通便藥物。此外，還有一些醫生對藥品的藥理作用機制或復方制劑成分不夠了解，常導致重復用藥等問題，如復方甲氧那明聯用氨茶堿或酮替芬等，藥師應給予及時糾正。

關注藥物血藥濃度：監測血藥濃度，可調整臨床用藥劑量和給藥方案，保證患者用藥的安全有效[2]。在呼吸科，平時監測較多的有茶堿類濃度。因其與克林霉素、林可霉素及某些大環內酯類、喹諾酮類抗菌藥物合用時，可降低本品在肝臟的清除率，使血藥濃度升高，甚至出現毒性反應。呼吸科也常有患者因茶堿濃度過高而導致夜間興奮，無法入睡。因此，日常工作中臨床藥師應加強監護[3]。

用藥時間：呼吸科一般使用抗生素較多，臨床應嚴格掌握抗生素的適應證，并注意臨床用藥時間。在應用廣譜抗菌藥物7～10 d后應警惕二重感染的發生，并盡早送標本培養，一旦出現二重感染馬上停藥或更換其他不易引起二重感染的抗菌藥物；還應注意抗菌藥物的使用間隔，避免加速細菌的耐藥進程。此外，在臨床用藥時，利用時辰藥理學將有助于確定合理用藥方案，選擇最佳用藥時機，提高藥物的療效。如哮喘多在夜間或凌晨發作，而凌晨0～2時哮喘患者對乙酰膽堿和組胺最敏感，因此治療哮喘藥物的最佳達峰時間宜在凌晨，故平喘藥應在睡前使用。而氨茶堿卻在7時的吸收率最高，不良反應最小。研究也證實，白天服用此藥與夜間服藥相比，前者的吸收速率快，且血峰濃度較后者高。這表明合適的服藥時間可以提高藥效、減少不良反應[4]。

3.3 特殊患者監護

由于個體情況的不同，藥物的選擇也要因人而異。在呼吸科需對一些特殊患者加以重點關注。如前列腺增生患者，使用M膽堿受體拮抗劑可能導致少尿；甲亢、高血壓、糖尿病患者、孕婦應慎用β受體激動劑，以免引起心率過快、血糖波動等不良反應；肺結核患者、呼吸道真菌及病毒感染者及糖尿病患者應慎用糖皮質激素；青光眼、妊娠早期等患者，應慎用M膽堿受體拮抗劑，以免加重病情，導致嚴重不良反應；甲狀腺功能亢進、高血壓、消化性潰瘍、肝腎疾患、心臟病、酒精中毒患者應慎用磷酸二酯酶抑制劑；肝腎功能異常患者；應根據肌酐清除率和肝功能情況選擇合適的抗菌藥物及劑量，等等。這需要藥師深入臨床，加強與患者交流，了解其病情，以更好地協助醫生選擇藥物。

3.4 特殊藥物使用指導

呼吸科的許多患者均要使用吸入劑，其合理使用直接影響藥效及病情進展，故我院臨床藥師編寫了吸入劑的用藥教育手冊，指導患者合理使用。如手控式定量氣霧器正確的使用方法是：使用前先充分搖勻藥液，將接口端放入雙唇間，在深吸氣開始的同時按壓氣霧器頂部，使其噴藥，隨吸氣將藥粒深深吸入，吸完后盡可能屏住呼吸數秒鐘（最好是10 s），隨后再呼吸。此外，我院藥師還對一些用量較大的特殊藥物如糖尿病用藥、胃藥的使用方法等做成通俗易懂的宣傳資料發放給患者。

3.5 加強不良反應監測

藥品不良反應監測也是臨床藥師深入臨床的重要工作內容。臨床有些醫師和護士對藥品不良反應監測工作認識不足，也有認為上報工作與自己無關，缺乏積極性。臨床藥師參與查房時應提醒醫生所選藥物可能導致的不良反應。像喹諾酮類可導致QT間期變長，引起血糖波動、肌腱損傷等。藥物出現不良反應后，藥師可幫助判斷、收集并及時上報。此外，藥師還可根據患者情況提供用藥建議。如對磺胺類過敏者，也有可能對磺酰脲類降血糖藥和氫氯噻嗪過敏，因為分子中都有相同的磺酰胺基，有交叉過敏可能[5]，因此在使用這些藥物時要引起足夠的重視。

4 體會

醫院藥學工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供經濟、有效的用藥方案。目前，我院臨床藥師參與臨床制訂用藥方案，幫助臨床解決了一些實際問題，改變了一些醫師憑經驗用藥的做法，使患者用藥針對性加強，減少了藥品不良反應的發生，從藥效學角度保證了藥品的療效。筆者總結臨床經驗后建議：臨床藥師要盡可能確保參與臨床的時間，方便患者咨詢，有條件者可在臨床科室設立臨床藥學辦公室；反饋問題時，注意交流技巧，由于醫師和藥師的專業背景不同，看問題的角度不同，臨床藥師向醫師提供藥物治療方案時應以建議形式提出，避免醫師產生誤解。盡快完善臨床藥師制度，建立由藥師、主管藥師、主任藥師帶領的三級查房制度，定時探討疑難用藥問題，集思廣益解決問題，并促進藥師自身素質提高；加強繼續教育，藥師要積極參加相關培訓，及時更新知識，為臨床提供最新、最科學的用藥方案，使臨床合理用藥達到更高的水平。

[1]李 里，楊利平，鄭明蘭.常見不合理用藥分析[J].華西醫學，2008，23（1）：132.

[2]李金恒.臨床治療藥物監測的方法和應用[M].北京：人民衛生出版社，2003：1.

[3]國家藥典委員會.臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛生出版社，2005：244.

[4]尹艷連，安 靜.用藥時間與間隔[J].邯鄲醫學高等專科學校學報，2003，17（3）：261.

[5]雷招寶.藥品不良反應知識問答[M].北京：化學工業出版社，2007：172.