腦卒中呼吸系統并發癥以及診治

房偉 李政達

(白山市中心醫院神經內科 吉林 白山 134300)

通過對我科2005年至2010年102例腦卒中患者呼吸系統并發癥的觀察治療分析如下。

本組病例患者均經過頭CT、MRI、SPECT確診為腦梗死或者腦出血。其中年齡為45～85歲,男性80例,女性22例,60歲以上者82例。常見呼吸系統并發癥如下。

1 臨床資料

1.1 吸入性肺炎

最多見。因為腦卒中患者急性期,大多有意識障礙,舌肌松弛,舌體后墜,假性球麻痹,喉頭水腫,以及保護性咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失,導致誤吸嘔吐物,食物或鼻咽分泌物,鼻咽部寄生菌被誤吸入呼吸道,引起肺部感染。

重要致病菌多為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。應注意:吸入性肺炎在老齡患者中表現可能不典型,有些可僅表現為:嗜睡、低熱、痛覺降低、食欲不振,應及時發現并做輔助檢查,X線和血常規等以免延誤診斷治療。

診斷標準:(1)出現咳嗽、咳痰、胸悶胸痛等呼吸系統癥狀。(2)雙肺聞及干濕啰音。呼吸音減弱或不同程度的肺實質體征。(3)體溫≥37.5°,伴WBC>10×109/L。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰培養有致病菌生長(排除既往有咳嗽病史,以及發病前肺部感染者。凡屬腦卒中患者出現所述3項以上即可診斷)。

1.2 神經源性肺水腫

神經源性肺水腫指繼發于各種中樞神經系統損傷所致的突發性顱內壓增高。引起主要原因是腦卒中發病后,出血區和梗死周圍的腦組織出血或者缺氧,出血及水腫本身壓迫可致顱內壓急劇上升,一般72h達高峰。大腦皮層興奮性下降,丘腦下部植物神經調節中樞神經功能紊亂,鈉水調節失衡,咳嗽反射,吞咽反射,嘔吐反射異常。由于迷走神經張力升高,腦部血管反射性異常舒縮及喉頭功能障礙導致急性肺水腫,可致肺淤血,易發生肺炎。

臨床表現:煩躁、呼吸困難、胸悶、紫紺、重癥很快呼吸衰竭、易誤診為腦水腫、腦疝或心功能衰竭、經脫水等治療后可以緩解但可反復、脫水治療亦可同時治療腦水腫。

1.3 急性間質性肺炎

較常見。因為患者組織器官功能下降,免疫力下降,肺順應性降低,肺泡周圍彈力纖維受到不同的損傷,使呼吸功能下降。

發病原因:由于處于偏癱狀態,有意識障礙,各種反射降低,咳嗽排痰以及吞咽困難,呼吸不暢。

病理特點:(1)肺泡上皮細胞脫落和變性,由脫落的上皮細胞和纖維蛋白索構成的透明膜充填在肺泡腔。(2)彌漫性肺泡損傷,肺泡腔及肺間質呈現水腫并加不同程度的肺泡腔內出血像。

臨床表現:咳嗽咳痰、發熱、呼吸加快、氣急氣促等。雙肺可聞及干濕啰音或痰鳴音。白細胞數增高。胸部X線可見(彌漫性間質性陰影或磨玻璃影為其特點)。

1.4 其他原因肺部感染

(1)長期臥床,分泌物向低位積累引起墜積性肺炎。(2)重癥氣管切開,氣管插管,各種管道,呼吸機,霧化等因為氣道開放,上呼吸道屏障作用消除及氣道局部創傷。為細菌提供屏障。交叉感染。(3)抗生素的不合理應用。使患者出現二重感染及耐藥菌。還有醫護人員的手部交叉感染。(4)腦卒中患者多本身有多種基礎疾病:如糖尿病。長期高血壓。動脈硬化。是腦血管病危險因素。易合并感染。

2 治療

(1)積極治療原發病,同時控制血壓、血糖。(2)選擇抗生素抗感染:病原學檢查易感菌多為肺炎克雷白桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等。結合藥敏試驗。選擇最有效的抗生素。因細菌學及藥敏試驗需要3～7d。為避免為等待結果貽誤治療。早期應經驗性選擇抗生素非常重要。我科室多選用頭孢類等。(3)加強護理:平臥頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸。pH值<2.5的酸性胃液,可使肺組織發生急性損傷,床頭抬高30°,有利于腦靜脈引流和促進腦脊液循環,同時增加功能殘氣量,而改善氧合作用,定期緩慢翻身、拍背,頸部處于中線位,維持靜脈回流,從而降低顱內壓。(4)降顱內壓:甘露醇、甘油果糖、速尿、布美他尼的應用,但要注意補液,糾正酸堿平衡,電解質紊亂,監測腎功能,防止腎功能衰竭。(5)保持呼吸道的通暢:注意空氣新鮮,室內通風良好,吸氧,重癥可應用50%酒精消泡劑。呼吸衰竭患者應盡早氣管插管或者切開,并做好護理。及時吸痰,手法輕、快,防止引起低氧血癥,進一步增加顱內壓。(6)急性肺水腫可以應用地塞米松、消心痛、西地蘭等。(7)已經發生吸入性肺炎的患者,當痰粘稠不易咳出,可用霧化吸入:慶大霉素、糜蛋白酶、氨溴索等。使呼吸道分泌物減少、稀釋,有利于排除。(8)肺部理療:促進炎癥吸收。(9)醫護人員注意無菌操作。(10)加強營養，糾正低蛋白血癥，提高機體抵抗力。

只要醫護人員注意觀察病情變化,早發現異常,正確診斷。及時應用有效抗生素,并對癥處置。呼吸系統并發癥可治愈。

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