談消化性潰瘍的藥物治療

邵麗君

(泗陽縣中醫院藥劑科 江蘇泗陽 223700)

消化性潰瘍是一種常見病、多發病,它的發生是由于對胃和十二指腸粘膜有損害作用的攻擊因素與粘膜自身防御和修復的保護因素之間失去平衡的結果。目前公認的致病因素是胃酸過多、粘膜屏障功能降低以及幽門螺桿菌感染等。治療方面存在許多不合理現象,如治療不規范、不能聯合用藥、不按療程服用、患者依從性差等,造成復發率高、療程長、產生并發癥,所以必須選擇合適的藥物和治療措施,徹底治療疾病。

1 常用治療消化性潰瘍的藥物

1.1 降低胃酸的藥物,包括抗酸藥和抗酸分泌藥

1.1.1 抗酸藥 多是一些無機弱堿類物質,可直接中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,減弱或解除胃酸和胃蛋白酶對潰瘍面的刺激和腐蝕作用,緩解疼痛,促進潰瘍愈合。主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂、碳酸鈣等。由于單獨使用抗酸藥能夠影響胃腸道功能,可引起腹瀉、便秘等,其單一成分已很少使用,目前多采用這類藥物的復方制劑,如胃舒平、胃得樂等,以減少副作用。

1.1.2 膽堿受體阻斷藥 目前只有哌侖地平用于消化性潰瘍的治療。哌侖地平為選擇性M1膽堿受體阻斷藥,在低劑量時即可抑制胃酸分泌,而對唾液分泌、心率、胃腸運動等無明顯影響,本品對胃蛋白酶的分泌也有抑制作用。

1.1.3 胃泌素受體抑制劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌,對胃粘膜具有保護作用。

1.1.4 組胺H2受體阻斷藥 能特異性地阻滯組胺H2受體,發揮抗酸分泌作用,還能部分地抑制胃泌素和乙酰膽堿受體引起的胃酸分泌。對應激性潰瘍和上消化道出血有顯著療效。不良反應發生率低,僅占1%～5%,主要表現為腹瀉、頭痛、疲勞、肌痛、便秘等。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。目前認為消化性潰瘍主要是夜間胃酸分泌較高,采取晚上1次頓服給藥方法,既對抗夜間的胃酸分泌,又保證白天患者的正常生理分泌和消化功能,故推薦單一的晚間給藥方案。

1.1.5 質子泵抑制劑(PPI) 能特異性地與H+-K+-ATP酶結合,使之失去活性,抑制胃酸形成的最后步驟,降低胃酸分泌,作用強而持久,是目前治療消化性潰瘍最有效的抗酸分泌藥物,潰瘍愈合率高,兼有清除幽門螺桿菌作用。適用于胃酸相關性潰瘍伴有幽門螺桿菌感染的胃腸疾病。不良反應相對較少,常見有腹痛、腹瀉、惡心、頭痛、眩暈、瘙癢等。主要藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。

1.2 粘膜保護藥

主要是通過增加粘液成分的重碳酸鹽,改善粘膜微循環,促進上皮細胞再生與隔離胃酸和胃蛋白酶的侵蝕,而達到保護胃、十二指腸粘膜的目的。

1.2.1 米索前列醇 具有抗酸分泌和細胞保護作用。可對抗乙醇、阿司匹林等非甾體抗炎藥和膽汁等所致的胃粘膜損傷。不良反應主要是腹瀉或稀便,餐前服用。

1.2.2 硫糖鋁 具有局部抗潰瘍作用無抗酸作用,尚具有明顯的細胞保護作用。餐前1h服用,不良反應較輕,長期服用可產生便秘。不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥合用,因為此藥在酸性環境中才發揮作用。

1.2.3 替普瑞酮 對非甾體抗炎藥、鹽酸、酒精等引起的胃粘膜損害具有細胞保護作用,不良反應偶見頭痛、便秘、食欲不振等。

1.2.4 麥滋林-S 可用于減輕非甾體抗炎藥以及腫瘤化療期間對胃粘膜的刺激作用,無明顯毒副作用。

1.2.5 吉法酯 可保護胃粘膜,促進潰瘍修復愈合,并增加前列腺素的分泌。

1.2.6 鉍劑 能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質或氨基酸結合,形成蛋白質-鉍復合物,覆蓋于潰瘍表面起粘膜保護作用,主要有膠體次枸櫞酸鉍和膠體果膠鉍,具有粘膜保護作用和殺滅幽門螺桿菌雙重作用。少數病人可出現便秘、灰褐色大便等,由于鉍具有一定的細胞毒性和神經毒性,長期應用可發生鉍性腦病和肝腎損害。

1.3 胃腸動力藥

消化性潰瘍病例中部分患者可出現惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管返流者,可同時應用胃腸動力藥如甲氧氯普安、嗎丁啉、莫沙必利等,可加快胃的排空,減少潰瘍感染,防止食物滯留、返流。

1.4 抗幽門螺桿菌(Hp)藥

目前效果較好的藥物是鉍制劑、抗生素和化學殺菌藥。

消化性潰瘍的治療應根據不同病情選擇這四大類藥相互配合治療。

2 治療措施

消化性潰瘍治療的目的在于控制癥狀、促進潰瘍愈合、防止并發癥、防止潰瘍病復發。上述的抗消化性潰瘍藥物多數都能達到以上目的,但停藥后還會復發。臨床試驗結果表明,幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍,尤其是十二指腸潰瘍發生的先決條件或致病因子,大約90%的十二指腸潰瘍和80%的胃潰瘍是由幽門螺桿菌感染所致[1],也是消化性潰瘍復發的重要因素,因此清除幽門螺桿菌感染成為治療消化性潰瘍的重要措施。近幾年的研究表明,服用非甾體抗炎藥也是一個主要致病因素[2]。

2.1 對伴有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍,主張清除幽門螺桿菌,以控制和根治幽門螺桿菌陽性潰瘍病

根據2007幽門螺桿菌共識報道(廬山),幽門螺桿菌根除治療方案如下。

2.1.1 初治方案(一線方案) (1)PPI/RBC(標準劑量),阿莫西林(1.0g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(2)PPI/RBC(標準劑量),甲硝唑(0.4g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(3)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),阿莫西林(1.0g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(4)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),甲硝唑(0.4g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。注:PPI有奧美拉唑20mg,蘭索拉唑30mg,泮托拉唑40mg等,RBC為雷尼替丁枸櫞酸鉍350mg。鑒于幽門螺桿菌耐藥菌株增加,三聯療法對幽門螺桿菌的根除率下降,建議在克拉霉素耐藥率高于15%～20%,或甲硝唑耐藥率高于40%的地區,有條件的單位進行藥敏試驗,或直接用含鉍劑的四聯方案。

2.1.2 復治方案(補救治療) (1)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),甲硝唑(0.4g),四環素(0.75g/1.00g),每日2次,療程1周。(2)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),呋喃唑酮(0.1g),四環素(0.75/1.00g),每日2次,療程1周。(3)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),呋喃唑酮(0.1g),阿莫西林(1.0g),每日2次,療程1周。(4)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),呋喃唑酮(0.1g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(5)PPI(標準劑量),鉍劑(標準劑量),左氧氟沙星(0.4g),阿莫西林(1.0g),每日2次,療程1周。初治使用三聯方案者,初治方案中的四聯方案仍可作為補救治療的首選方案。適當增加療程可提高根除率,10d療法優于7d,14d優于10d,可根據情況適當延長療程。

2.2 對于幽門螺桿菌陰性的潰瘍病,如由非甾體抗炎藥引起的潰瘍,則不宜使用幽門螺桿菌根除藥

目前防治非甾體抗炎藥相關性消化性潰瘍的藥物主要有三類:米索前列醇、質子泵抑制劑、H2受體阻斷藥,質子泵抑制劑效果較為突出[3]。

3 結語

徹底根除幽門螺桿菌,有效控制胃酸過多與保護胃粘膜功能等綜合治療措施,有可能根治消化性潰瘍,達到真正的治愈。隨著醫學科學技術的發展,消化性潰瘍藥物治療觀點的不斷深入,消化性潰瘍將不再成為難治病。

[1]李大魁.藥學綜合知識與技能[M].北京:中國中醫藥出版社,2007(2):133.

[2]趙忠巖,王江濱,李巖.消化性潰瘍患者非甾體類抗炎藥服用史和幽門螺桿菌感染的協同治病性分析[J].中國實用內科雜志,2006,26(21):1697.

[3]陳旻湖,毛葦.非甾體類抗炎藥相關性胃十二指腸損傷的防治[J].中國實用內科雜志,2007,27(11):842.