乳腺乳頭狀病變的診斷

張淑梅 馬躍 劉霞

(1.吉林省東豐縣醫院病理科; 2.吉林省東豐縣鋼廠醫院 吉林東豐 136300)

1 導管內乳頭狀瘤

乳頭狀瘤最普通的形式是分支狀的纖維血管軸心表面被覆上皮和肌上皮細胞,上皮細胞立方或柱狀,沒有異型性。然而,許多良性乳頭狀瘤由于間質過生長和上皮增生導致乳頭扭曲和融合而出現許多復雜結構。(1)乳頭表面:被覆上皮可高度增生,如實性導管內乳頭狀瘤,纖維血管軸心間所有空隙都被增生的上皮填滿,常見增生的上皮間出現繼發腔隙呈不規則微腔、微乳頭或實性區。(2)纖維血管間質:寬窄不一,多數較寬,有時纖細,有時由于組織細胞積聚而變得很寬。乳頭狀瘤內的纖維血管間質可發生膠原化,如果肌纖維母細胞增生伴有間質纖維化,乳頭結構可能被牽拉變形,上皮成分陷進這些間質中,看起來病變的中央或周圍與浸潤性癌很相似;有時纖維硬化非常明顯致使乳頭結構消失,形成一個含有良性腺管成分的結節狀瘢痕,這種病變很難與纖維腺瘤區別。(3)肌上皮增生與萎縮:肌上皮細胞一般呈長梭形,核扁平,沿基底膜排列,增生的肌上皮細胞可形成明顯的立方細胞層,胞質透亮。硬化性乳頭狀瘤的肌上皮細胞在各個部位的分布不均,在這種病變中肌上皮細胞可能減少或變得很細以致局部檢測不到,即肌上皮標記陰性,尤其是在上皮增生活躍伴有不典型性時。(4)繼發性改變:乳頭狀瘤還可發生各種繼發性改變,如炎癥、壞死、肌上皮增生、大汗腺化生、鱗化、皮脂腺化生、黏液化生、骨和軟骨化生等。總之,多數情況下冷凍切片可識別導管內乳頭狀瘤,但是乳頭狀腫瘤的明確診斷最好依靠石蠟切片,因為瘤組織易碎,冷凍制片通常不滿意,而且乳頭狀瘤中的局灶癌變在冷凍切片中往往不易識別。

2 乳頭狀瘤伴不典型性、伴導管內癌與導管內乳頭狀癌

2.1 乳頭狀瘤伴不典型性、(不典型乳頭狀瘤)、伴導管內癌

良性導管內乳頭狀瘤的乳頭表面由外向內被覆上皮細胞和肌上皮細胞,此外,肌上皮細胞也圍繞在受累的導管周圍。上皮細胞由一層或幾層立方至柱狀細胞組成,有不同程度的普通型導管上皮增生,增生可以很明顯與周圍的乳頭上皮融合,一些導管內乳頭狀瘤上皮細胞增生的區域在結構和細胞學上符合診斷不典型導管上皮增生或導管內癌。這些細胞區或多或少地累及導管內乳頭狀瘤,部分區域良性乳頭狀瘤的特征然保留。當出現導管內癌時,最常見低度或中度核級,呈實性、篩狀和微乳頭狀生長,可出現小灶狀壞死。此時,不典型乳頭狀瘤或導管內癌的局部肌上皮細胞減少或缺乏,但是殘留的良性乳頭狀瘤區域可見肌上皮,受累導管周圍有肌上皮細胞圍繞。區別不典型乳頭狀瘤和乳頭狀瘤伴有導管內癌沒有一個公認的標準,如果乳頭狀瘤中不典型增生區域顯示了導管內癌結構和細胞學特征,就應診斷為導管內癌。

2.2 導管內乳頭狀癌

一些導管內癌有乳頭狀生長方式,以纖維血管軸心表面被覆腫瘤上皮細胞為特征,這些病變與乳頭狀瘤伴導管內癌不同,前者乳頭狀增生本身是腫瘤性的,并且沒有先前良性乳頭狀瘤存在的證據:而乳頭狀瘤伴導管內癌中,導管內癌灶嫁接在良性乳頭狀瘤的基礎上,在這種情況下,即使導管內癌明顯累及乳頭狀瘤,但乳頭狀瘤的基本框架仍存在,可通過對肌上皮細胞的免疫組化來證實這一點。

3 浸潤性乳頭狀癌

癌實質以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結構為主者。浸潤性乳頭狀癌境界較清楚,乳頭纖細或粗鈍,部分區域呈實性生長。腫瘤細胞胞質呈嗜堿性,可伴有大汗腺化生或頂漿分泌,腫瘤細胞核常為中等級別。大部分腫瘤中間質成分較少,多數病例存在導管內癌成分,一般為乳頭型導管內癌;少部分病例可出現淋巴管侵犯。

4 實性乳頭狀癌

該腫瘤好發于老年婦女,常伴有神經內分泌癌的特征。鏡下終末導管小葉單位呈膨脹性生長,形成界限清楚的實性結節,上皮細胞卵圓形或梭形,乳頭不明顯,纖細的纖維血管軸心表面被覆增生的細胞團,細胞內沒有肌上皮細胞,結節周圍也沒有肌上皮細胞,所以這種病變是浸潤癌而不是導管內癌。另外病變區可伴有浸潤性黏液癌,浸潤性癌的其他型也可見到。

5 囊內乳頭狀癌

此腫瘤常發生在中年以上女性,大體上表現為擴張的囊腔內存在乳頭樣或息肉樣腫物,鏡下腫瘤的分支含有纖維血管軸心,并被覆立方或柱狀上皮細胞,缺乏肌上皮細胞,所以這種病變也是浸潤性癌而不是導管內乳頭狀癌。