不開腹微創手術治療小兒先天性巨結腸癥30例療效分析

王青 周德凱

(1.四川省宜賓市第二人民醫院小兒外科 四川宜賓 644000; 2.重慶市醫科大學附屬兒童醫院 重慶 400000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例,男21例,女9例;<6月3例,<1歲5例,<3歲6例,<5歲6例,年齡最小2月,最大5歲,平均1歲8個月。體重平均9kg。

1.2 臨床表現

全部患兒均有胎便延遲,進行性腹脹,便秘。直腸指檢均有直腸壺腹空虛,拔指有爆破樣排便,其中嘔吐8例,腸梗阻5例,小腸結腸炎3例。全部病例經腹部立位X線檢查,經鋇灌腸造影檢查,普通型23例,短段型7例。

1.3 術前診斷

依據病史,臨床表現,直腸指檢和鋇灌腸影像學檢查。

1.4 治療方法

術前檢查血常規,凝血圖4項,肝腎功能、心電圖、腹部B超,加強營養,糾正水、電解質紊亂、補充維生素K,根據病情抗炎治療。回流灌腸10d,術前口服抗生素3d。術中采用插管全麻加骶管阻滯麻醉。松馳肛門后,在齒狀線上0.5cm處將直腸黏膜游離1周,分離出黏膜與漿肌層之間間隙,自此間隙向上游離,如有出血,可用電凝止血,較大血管可以結扎止血。將黏膜向肛門外牽出,分離約6～8cm,于腹膜反折處,環形切開直腸肌鞘,保留肌鞘6cm左右。牽拉結腸可以將從其直腸肌鞘內牽出,此時看見結腸腸壁與之相連的系膜血管,緊貼結腸壁將系膜連同血管鉗夾離斷,系膜側雙重結扎。重復以上操作,不斷將結腸向外牽拉,直至基本正常的結腸,切除狹窄和明顯擴張腸管,將直腸肌鞘后壁縱形切開3～5cm,在剩余結腸斷端1cm處以4號線在3、6、9、12點位將結腸漿肌層固定在近齒狀線處直腸肌鞘側壁,后將結腸全層與齒狀線上直腸黏膜層以1號線縫合1周,滿意為止。術后檢查有無出血。用油紗條包裹一硅膠管填室于肛管內,壓迫止血并有利于排氣。

1.5 結果

手術約60～120m in,平均75min,全部患兒24h恢復腸道排氣,平均術后住院7d。術后仍需擴肛3～6月。隨訪1年,患兒排便次數與同齡人相同,無明顯肛門失禁和肛門狹窄,療效滿意。

2 討論

(1)先天性巨結腸是結腸和直腸肌間壁的肌間神經細胞缺如,以便秘為主的一種消化道畸形,占嬰幼兒消化道畸形的第2位。常需要手術治療。自Ruys.F(1691)及Hirschsprung(1886)發現描述后,歷經了各種治療方法的探索,手術操作技術在不斷創新改進。但不管哪一種手術方式,手術的要求都是相同的。即減少盆腔特別是直腸前壁解剖的破壞,以免損傷腸壁感受器及外感受器,盡量使吻合口擴大,避免術后吻合口狹窄,使之復發,保護肛門括約肌的括約功能。

(2）自1998年De La torre mondragon等首次報導不開腹微創改良Soave直腸內拖出術治療5例先天性巨結腸獲得成功,1999年Albanese等[1],以同樣方法治療新生兒,均獲得良好的近期效果,該術式開始在世界各地開展,2001年國內鄭珊等[2]也有報道。該術式既不需開腹,又無需腹腔鏡輔助,是一種治療先天性巨結腸的新術式[3]。目前在小兒外科界已達成一致共識,與以往傳統手術方式相比,本術式有以下優點：①手術時間早,結腸繼發擴張段短,切除腸管短,不至于造成將來腹部膨朧,大便次數過多;②不開腹、創傷小,出血小,減少了腹腔污染和損傷腹腔臟器的可能,沒有術后腹壁裂開和腸粘連的風險,減少了各種并發癥的發生;③傳統開腹手術往往需要3～4d甚至更長時間的禁食及胃腸減壓,而本術式術后恢復快,24h內腸功能就恢復,進食早。腹部無任何手術切口,住院時間短,治療費用大大減少;④術后好管理,手術后不需要任何夾具,術后護理簡單且方便;⑤手術適應證擴大,尤其是非常適用于新生兒和小嬰兒,使其在出生后不久便能獲得根治,大大縮短了傳統手術的等待時間,減輕了患兒家長的各種負擔。

（3）術前清潔灌腸是術前準備的關鍵之一,其清潔灌腸的目的是排除積糞、緩解腹脹,改善患兒的營養狀況,保持腸道清潔減少術中腸道污染的可能,降低術后創口感染、吻合口瘺的發生。我院均采用小兒回流灌腸技術,每天1～2次,新生兒一般每次灌入20～30m L,兒童為50～100m L,禁止一次灌入大量液體[4]。還有,為防止術后肛門狹窄,常規術后2周開始擴肛,擴肛可防止肛門狹窄,也可刺激排便,有利于結腸排空。一般給予每日擴肛1次,每次15～20m in,根據情況堅持3～6個月尤佳。

(4)對全結腸無神經細胞癥,以及年齡較大,病變腸段較長的患兒,有待進一步探討。

[1]A lbanese CT,Jenm ing s RW,SmithB,et al.Perineal one-stage pullthrough for Hirschsprung’s disease [J].J pediatr Surg,1999,34(3): 377～380.

[2]鄭珊,肖現民.經肛門soave Ⅰ期拖出根治術治療小嬰兒先天性巨結腸[J].中華小兒外科雜志,2001,22(5):267～268.

[3]高亞,李恭才,張憲生.經肛門I期Soave巨結腸根治術15例報告[J].中華小兒外科雜志,2001,22:21～22.

[4]焦旸.經肛門根治先天性巨結腸患兒的護理體會[J].蚌埠醫學院學報,2006,31(2):196.