急性心肌梗死的急救體會

施鐵鋒

(廈門國際航空港集團急救中心 福建 廈門 361009)

急性心肌梗死((acute myocardial infarction,AMI)是心血管急癥之一,是冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致,其病情重、變化快、病死率高,嚴重的威脅著患者的生命。急性心肌梗死發病急,病情危重,死亡率高。在急救措施不斷提高下,其死亡率仍可高達10%。所以一旦確診,應及早進行搶救。

我中心2005年2月至2010年1月共接診急性心肌梗死患者60例,經過切當的急救措施,取得了較好的急救效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為我中心2005年2月至2010年1月,確診為急性心梗患者60例,其中男性33例,女性27例,年齡45～72歲,平均年齡51.8歲。有心前區疼痛癥狀者52例,胸悶伴呼吸困難者4例,并發心源性休克6例,并發室性早搏者2例。梗死部位:前間壁21例,下壁18例,前壁14例,右室7例。發病時間5min～3h不等,轉運時間最短為10min,最長2h。經過積極的搶救和嚴密的觀察,60例患者均安全轉運到醫院。

1.2 診斷標準

按《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準,AMI的確診至少符合以下3個條件中的2個:（1）缺血性心痛的臨床病史;(2)心電圖的動態演變;(3)心肌壞死的血清標記濃度的動態改變。

根據病史、臨床表現、心電圖檢查等,做出初步判斷,收經住院患者,經血清心肌酶學檢查,診斷為急性心肌梗死。

1.3 急救措施

1.3.1 就地急救護理 應簡單扼要的詢問病史及癥狀,快速進行心電圖檢查,明確診斷后立即進行院前急救。有效的氧療是提高血氧含量,增加心肌代謝的需氧量,控制心肌梗死范圍擴大的重要措施,是心肌梗死急救和護理的重要環節。患者絕對臥床(不準翻身),持續鼻導管給氧,氧流量2～4L/min。注意保持給氧通暢。迅速吸氧可改善心肌缺氧狀況,以提高動脈氧分壓,增加血氧飽度,可避免梗死范圍擴大,有利于心肌細胞恢復,并間接起到止痛、鎮靜的作用。

迅速建立有效的靜脈通道,盡早應用硝酸甘油,解除動脈痙攣,增加側支循環,降低左室前負荷,可以縮短小梗死面積。可立即給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,然后用硝酸甘油針劑20mg加入生理鹽水250mL中緩慢靜脈點滴。但患者如有心動過速或血壓降低應慎用或停用硝酸甘油。靜點溶栓藥物行早期溶栓治療。病人即刻口服阿司匹林150mg或尿激酶(天普洛欣)150萬U用100mL生理鹽水溶解,再加入100mL生理鹽水中30min內靜脈滴入。

持續劇烈的心前區疼痛可以使交感神經興奮,使心肌缺氧加重,梗死范圍擴大,誘發嚴重的心率失常或心力衰竭,甚至惡性的心猝死。給予止痛藥物杜冷丁50～100mg或嗎啡10～15mg肌注肌肉注射,必要時1～2h重復使用1次。注意藥物的副作用,包括低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等。AMI患者長有煩躁不安,產生恐懼瀕死感,會導致病情加重,應使用鎮靜劑緩解其緊張情緒,可用安定10mg。

有并發癥者給予對癥處理。合并癥常見合并癥為心律失常、心力衰竭和心源性休克。嚴密的心電監護可以反映梗死的演變過程。心律失常以室性心律失常居多,如室性期前收縮和陣發性室性心動過速等,可突發心室顫動而猝死。患者出現心律失常可給予利多卡因50～100mg靜脈注射,以消除室性早博。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較為常見。

重癥可出現急性左心衰竭和急性肺水腫。約10%的病人合并休克,多發生在起病后數小時至1周內。主要由心肌梗死面積廣泛,心排血量銳減所致。如出現休克應及時補充血容量及靜滴升壓藥物維持血壓穩定,可用多巴胺10～20mg加5%葡萄糖100mL靜滴。

若心動過緩、心輸出量下降或房室傳導阻滯時,給予阿托品0.5～1mg靜注或臨時起搏。右室梗死伴低血壓給予分子右旋糖酐靜滴。

1.3.2 轉運中的護理 急性心肌梗死在發病初期應絕對避免病人的活動,以降低心肌耗氧量減輕心臟負擔,同時還可減輕心前區疼痛。用擔架將其抬上車,在搬運過程中讓病人盡量放松，不要緊張,自身不要用力,擔架要輕抬輕放,使病人平臥于擔架上。轉運時動作一定要輕,使病人處于相對穩定的狀態。進行心電監護,嚴密觀察患者心律、心率、血壓、脈搏,神志及胸痛的變化,并做好記錄。保持呼吸道通暢并持續吸氧,維持靜脈輸液通暢隨時調整用藥。

1.3.3 心理護理 AMI發病極為突然、來勢迅速,而且病情危重,患者一時難以接受,劇烈疼痛伴瀕死感,多數患者表現緊張和恐懼。要針對患者心里加以疏導,讓其正確認識疾病,清除各種緊張情緒,解除心里壓力。同時,對家屬也應做好耐心解釋和安撫工作,避免他們的緊張情緒而使患者的緊張恐懼情緒加劇心肌負擔,加重病情,使患者在最佳心態下接受治療。

2 結果

56例患者(占93.3%)經過急救處理后,再經住院的進一步治療,病情好轉而出院;4例心臟驟停患者,2例經過急救處理后轉為竇性心律,2例搶救無效死亡;2例左心衰患者搶救無效死亡。

3 討論

心肌梗死是冠狀動脈內血栓形成或是冠脈痙攣造成冠脈內供血突然中斷或嚴重供血不足,心肌缺氧[1]。病人常發生胸悶、胸痛、氣短等癥狀。急性心肌梗死(AMI)是一種發病率很高的疾病,美國每年約有150萬人患病,其中約42.5萬人因此死亡,死亡率高達28.33%[2]。影響死亡率的主要因素是電活動的紊亂和泵功能的衰竭[3]。其短期和長期的預后與病人是否得到了及時、適當的處理有著密切的關系。

AMI患者男性明顯多于女性,且發病的年齡明顯提前,若既往有高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素者更應警惕。半數以上的患者表現為能引起醫生警覺的胸痛和胸悶,這部分病人易得到醫生的重視而極少漏診。但也有相當一部分病人表現并不典型,如表現為頸、項、手臂疼痛,牙痛,上消化道癥狀,心衰,暈厥,極度衰弱等。這部分病人以老年人為多,且心電圖的表現也常不典型。其中最容易忽略的是表現為消化道癥狀和衰弱的患者。這就要求接診醫師能夠熟悉AMI的臨床特點,全面準確快速的判斷病情,而爭得急救的時間。

而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗,根據動物實驗研究,這一時間窗大約為6h。在該時間窗內使冠狀動脈再通,可挽救頻臨壞死的缺血心肌[4]。因此,發病之后6h成為溶栓治療的關鍵時間段,越早開始溶栓治療,降低病死率和病殘率的作用就越明顯。本組患者在正確診斷后,給予對癥支持治療的同時即行溶栓治療,為后期的進一步治療奠定了基礎,使患者的心肌得到最大限度的保護,取得了較好的急救效果。

在進行急救的同時,要注意做好患者的護理并詳細記錄病情。囑患者絕對臥床休息,給止痛劑,并高流量供氧,以改善心肌缺血缺氧狀況,緩解疼痛。其次是重視患者的心理護理,設法消除患者緊張情緒,用安慰性語言給患者心理上的鼓勵與支持,必要時給鎮靜劑。飲食應給予低脂肪、低膽固醇、高維生素的清淡易消化的飲食;指導病人在床上用便器的方法和定時排便的習慣,密切觀察病情的變化,注意各種并發癥的發生。

綜上,在接診急性心梗患者時應迅速準確的判斷病情,對癥積極治療,早期開展溶栓,注重病情的觀察和護理,可取得較好的療效。

[1]郭路芳,彭亞光,李慶祥，等.急性心肌梗死發病至就診時間與預后的關系[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):41～42.

[2]李幫清,楊莉軍,胡大一，等.血清肌酐水平對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華內科雜志,2006,45:544～547.

[3]華倚虹,楊躍進,高潤霖，等.心肌梗死擇期經皮冠狀動脈介入治療對左心室重構和收縮功能的影響[J].中國循環雜志,2008,11(4):36.

[4]楊法,蔣建華,肖慧敏.STT抬高的形態改變對急性心肌梗死早期診斷價值［J］.臨床心電學雜志,2006,15:268.