血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性藥物中毒療效分析

石麗麗

(西安市華山中心醫(yī)院 陜西 西安 710043)

急性藥物中毒可產(chǎn)生嚴(yán)重的發(fā)紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、少尿等。發(fā)病急劇,癥狀嚴(yán)重,變化迅速,如不積極治療可危及生命。血液灌流是借助血泵的運轉(zhuǎn),把中毒患者的血液引出體外,通過具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器,通過吸附的方法清除血有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物,達(dá)到血液凈化的一種治療方法。本文分析了我院血透室6年來應(yīng)用血液灌流技術(shù)治療,14例急性藥物中毒取得良好療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2003年10月至2009年12月于我科進行血液灌流治療的急性中、重度藥物中毒患者14例,其中男性2例,女性12例;年齡22～70歲。包括有敵敵畏中毒6例,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒3例,抗精神藥品中毒2例,2種藥物以上3例,全部患者均經(jīng)口服吸收致中毒。中毒至就診時間為10～24h。血管直接穿刺9例,股靜脈置管5例。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及實驗室檢查,并參照各種藥物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。所有的患者均有意識障礙,嚴(yán)重至昏迷、抽搐、呼吸困難、血壓下降。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 采用麗珠HA-230型樹脂血液灌流器,一次性透析器,一次性血路管1套,穿刺針2套,費森尤斯4008B透析機1臺。

1.2.2 治療方法 所有患者行血液灌流＋血液透析串聯(lián)治療。

1.2.3 方法 所有患者在血液灌流前均在本院急診室行洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、補液、特異解救藥物(如阿托品、解磷定、氯磷定、納洛酮等)治療,病情仍繼續(xù)惡化,特別是伴有昏迷,在我院透析室行血液灌流聯(lián)合血液透析。透析器和灌流器分別預(yù)沖,先用0.9%氯化鈉注射液500mL+10mg肝素預(yù)沖透析器,再連接好旁路用0.9%氯化鈉注射液200mL閉式循環(huán)10min后無菌保存待用。垂直固定好灌流器,先用3瓶0.9%氯化鈉注射液500mL+25mg肝素以100mL/min的泵速緩慢預(yù)沖灌流器,后用2瓶生理鹽水500mL＋肝素50mg,以50mL/min流速緩慢預(yù)沖,并輕輕拍打轉(zhuǎn)動灌流器,以排凈空氣和去除微粒,并保持半小時使樹脂微粒充分浸潤,達(dá)到最大的吸附面積和最佳的抗凝效果,最后用0.9%氯化鈉注射液500mL排除灌流器及管路中的高濃度肝素鹽水,將透析器串聯(lián)在灌流器后連接好管路準(zhǔn)備引血上機。選擇橈動脈-頭靜脈(或貴要靜脈)穿刺或股靜脈置管,常規(guī)消毒,穿刺成功后從靜脈給首劑肝素0.5～1mg/kg,給予全身抗凝,將管路動脈端與患者穿刺動脈端相連,管路靜脈端與患者穿刺靜脈端相連即可進行血液灌流聯(lián)合血液透析,灌流開始時血流緩慢,逐步增加至15～200mL/min,灌流時間2.0～2.5h,灌流過程中給予肝素維持量6mg/h,治療結(jié)束后均是用空氣回血(因有報道說用鹽水回血可將吸附的毒藥再沖回體內(nèi)),病情嚴(yán)重的去掉灌流器后再繼續(xù)血液透析2h。患者如有出血傾向,灌流結(jié)束后用魚精蛋白中和肝素,用量為1∶1,使凝血時間正常化。本組14例,灌流最少1次,最多2次。

2 結(jié)果

10例病人在第1次灌流后神志清醒,3例灌流2次后清醒,血壓、呼吸、心率、體溫均平穩(wěn),繼續(xù)內(nèi)科住院保守治療,為防止病情反彈,觀察1周后治愈出院,1例因服藥劑量過大發(fā)現(xiàn)較晚,搶救1次無效轉(zhuǎn)院,所有病人治療過程中無畏寒發(fā)熱、凝管及微粒栓塞現(xiàn)象。

3 討論

急性藥物或毒物中毒是急診內(nèi)科的常見病,據(jù)統(tǒng)計,我國農(nóng)藥中毒患者每年有5～7萬人,其中約有70%～80%為有機磷農(nóng)藥中毒,病情急驟而兇險,病死率高,按以往用解毒劑和阿托品的傳統(tǒng)方法,病死率高達(dá)10%以上[1]。過去我們采用常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、補液、促毒物排泄、特殊解毒藥物的應(yīng)用及對癥處理,對于輕、中度中毒患者可痊愈,但對于重度中毒患者,特別是合并有呼吸衰竭、休克、昏迷、心衰等患者療效不理想。我院6年來對于重度藥物中毒患者早期配合血液灌流+血液透析治療,充分發(fā)揮了普通血透機的功能,保證了灌流中血液溫度恒定,并可以收到血液透析清除水分和尿毒癥毒素,糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果,也可達(dá)到清除特殊毒物的目的。疾病治愈率明顯提高[2]。血液灌流是治療重度藥物中毒最有效方法之一,解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途。對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者內(nèi)科治療難以奏效,HP的清除效果更好[3]。

在灌流開始與結(jié)束時有血容量的波動,易引起低血壓休克或心衰,應(yīng)予以重視,治療過程中監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征,必要時予以補液、升壓或抗心衰等相應(yīng)治療;在急性藥物中毒患者中一般的凝血常規(guī)均正常,一定要注意抗凝劑的應(yīng)用,灌流器要充分肝素化,首劑應(yīng)較普通血液透析用量大,一般按0.5～1mg/kg計算,并監(jiān)測試管法凝血時間及白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)調(diào)節(jié)肝素用量,以免灌流器凝血和延誤搶救時機;同時建立良好的血管通路也可以減少凝血的發(fā)生幾率,我們有9例病人采用動靜脈直接穿刺,5例行股靜脈置管,血流量均在150mL/min以上,保證了灌流的效果;同時血液灌流也能清除血液中的血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價陽離子,會有出血現(xiàn)象,因此需監(jiān)測上述指標(biāo),必要時給予補充。我院14例患者經(jīng)臨床觀察均未發(fā)生出血現(xiàn)象。

一般認(rèn)為灌流時間為2～2.5h,吸附劑表面已接近飽和,血漿清除率明顯降低,如需要繼續(xù)灌流,可在2h后換用第2個灌流器。一般經(jīng)過2～3次治療,藥物或毒物即可完全清除。我院3例敵敵畏中毒患者次日灌流第2次,病情痊愈。

血液灌流應(yīng)在發(fā)病后盡早進行,以保證毒物在未進入機體組織細(xì)胞前以游離狀態(tài)存在時,最大限度地消除毒物。在血液灌流治療后及治療期間患者若出現(xiàn)昏迷程度變淺或者完全清醒,并不代表患者已經(jīng)完全脫離危險。由于一段時間過后毒物可能通過皮膚黏膜腸道組織間隙、內(nèi)臟、肌肉,特別是血液供應(yīng)少的組織彌散入血,再次出現(xiàn)中毒癥狀[4]。因此對于重度中毒患者,采用12～24h重復(fù)1～2次血液灌流治療進一步清除毒物,防止血液中毒物濃度升高很有必要。另外血液灌流只能清除毒物本身,不能糾正毒物引起的病理生理反應(yīng),所以在治療當(dāng)中,采用血液灌流的同時,也不能忽視解毒藥物的應(yīng)用,因為吸附劑在吸附毒物的同時也吸附解毒劑和相應(yīng)的治療藥物,所以就應(yīng)適當(dāng)增加解毒劑和相應(yīng)治療藥物的劑量。一定要抓住治療時機,治療越早,治療效果越好,我們有1例轉(zhuǎn)院患者因服藥量過大且發(fā)現(xiàn)較晚在行HD+HP治療后仍意識不清,呼吸淺慢,轉(zhuǎn)往高一級醫(yī)院治療。

經(jīng)過14例急性藥物中毒臨床分析,認(rèn)為在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上,盡早應(yīng)用血液灌流技術(shù)搶救急性藥物中毒中毒(包括有機磷中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒、抗精神藥物中毒等),方法簡便、療效確切,能明顯提高生存率,改善預(yù)后。

[1]于笑霞,王立新.血液灌流后治療急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合的療效研究[J].中華腎臟病雜志,2000,16:160～162.

[2]王志剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2008:357～358.

[3]劉文虎.全國血液凈化會議集錦19-血液灌流技術(shù)與進展[J].2009.

[4]季大璽.血液濾過與血液灌流[J].中國實用內(nèi)科雜志,1996,16(6):325.