開展臨床藥學工作的實踐與體會

馬 瑩 ，方 潔 ，魏潤新

(1.江蘇省泰州市人民醫院藥劑科，江蘇 泰州 225300; 2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科，上海 200025)

目前，醫療機構工作模式正逐漸從“以醫療為中心”向“以患者為中心”轉變。衛生部明確提出醫院藥學工作要轉型，藥師觀念和職能要轉變，明確規定要建立臨床藥師制，培養臨床藥師。筆者有幸參加了衛生部臨床藥師培訓基地抗菌藥物專業的培訓，1年的培訓期結束后，回到醫院擔負臨床藥師工作。臨床實踐證明，只要堅持以患者為中心，在臨床實踐中不斷積累經驗，臨床藥師就可以發揮積極作用。筆者以臨床實踐中具體案例談談體會。

1 協助醫師合理用藥

目前的抗菌藥物種類較多，臨床合并用藥的幾率也較大，藥師可以從藥物相互作用、抗菌譜、體內代謝、體內不良反應等方面協助醫師選擇最適合患者的藥物。

例1:患者女，45歲，對青霉素和頭孢菌素過敏。因發熱、咳嗽1周入院。入院后持續高熱并出現呼吸衰竭，診斷為社區獲得性肺炎(CAP，重癥)，醫師給予莫西沙星聯合阿奇霉素抗感染治療。臨床藥師提醒，莫西沙星和阿奇霉素聯合使用治療CAP是不合理的。根據最近完成的兩項全國性CAP致病原流行病學調查結果顯示，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍是我國成人CAP最常見的致病菌。對于重癥患者，《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(以下簡稱《指南》)推薦使用的抗菌藥物包括第2代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類靜脈注射，靜脈注射呼吸喹諾酮類，靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑單用或聯合靜脈注射大環內酯類，頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類[1]。由于患者青霉素、頭孢菌素皮膚過敏試驗均陽性，β－內酰胺類均不建議使用。阿奇霉素是大環內酯類藥物，抗菌譜較窄，對需氧革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰性球菌及厭氧菌也有一定抗菌作用，主要特點是對支原體、衣原體及軍團菌等非典型病原體具良好作用。但我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥[2]，而用于非典型致病原的耐藥率也在逐漸上升，在使用該類藥物時需考慮出現細菌耐藥的可能。莫西沙星與吉米沙星、左氧氟沙星被稱為“呼吸喹諾酮”，該類藥物抗菌譜廣，單藥即可覆蓋CAP常見的致病菌，包括流感嗜血桿菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，以及非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等，對β－內酰胺類或大環內酯類抗生素耐藥的細菌亦有效。因此《指南》和美國傳染病學會、美國胸科學會(IDSA/ATS)《CAP指南》，歐洲呼吸學會、歐洲臨床微生物與感染病學會(ERS/ESCMID)《下呼吸道感染指南》等，在初始經驗性治療的抗菌藥物選擇中，均建議單獨或聯合使用呼吸喹諾酮[3]。對于病情較重者，聯合治療會取得更好效果。從抗菌譜看，莫西沙星基本覆蓋了阿奇霉素，且對大環內酯類耐藥的細菌也有效。因此，兩者聯合使用，造成抗菌譜重合，且易造成細菌耐藥。藥師建議，可停用阿奇霉素，單獨使用莫西沙星。醫師采納了臨床藥師的意見，1周治療后患者感染得到控制，病情好轉。

2 重點監護特殊人群

臨床藥師在實踐中，對于老人、兒童、孕婦等特殊人群需要重點監護。該類人群的身體機能有其特點，特別在體內代謝方面。因此，要選擇副作用小的藥物，并且要根據其體重、年齡、肝腎功能等指標對用藥劑量進行調整。

例2:患者女，100歲，體重37 kg，因肺部感染入院。查血肌酐值為69 μmol/L，屬于正常范圍。醫生考慮患者年齡偏大，打算將劑量減小后給予抗菌藥物。臨床藥師提出藥物的調整主要根據內生肌酐(Ccr)清除率，該患者雖然肌酐值正常，但年齡很大，體重偏輕，根據公式 Ccr=[(140－年齡 )×體重 (kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)](女性按計算結果×0.85)，內生肌酐清除率為22 mL/min，遠低于正常值。由于經腎排泄的藥物，腎功能不全時會在體內潴留，增加其不良反應。因此，應根據藥物代謝與排泄途徑、內生肌酐清除率及透析對其影響等因素決定藥物使用劑量[4]。可根據患者病情經驗性給予哌拉西林他唑巴坦，該藥物抗菌譜廣、不良反應較小，適合老年人使用。哌拉西林他唑巴坦腎功能正常時的成人劑量為3.375～4.5 g，6～8 h/次。根據該患者肌酐清除率，需要減量并延長給藥間歇，可給予2.25 g，8 h/1次靜脈滴注[5]，并及時復查腎功能，根據血肌酐的變化及時調整藥物和劑量。經過治療，患者肺部感染好轉出院。

3 對不良反應大的藥物選擇和使用

臨床有些藥物由于具有特殊的治療效果，盡管不良反應明顯，必要時也需要使用，如萬古霉素、兩性霉素B脂質體、抗結核藥物等。使用這類藥物時，臨床藥師應當注意監測可能出現的不良反應，提醒醫生預先給予減輕不良反應的藥物，同時提醒患者及家屬藥物潛在的副作用，在出現不良反應的征兆時及時向醫生和藥師反映，避免不良后果。

例3:患者男，72歲，入院后診斷為肺結核(Ⅲ型，右上、右中，痰涂+)、肺部感染(右上肺炎)、痛風(急性發作)、肝功能不全、蛋白尿(合并鏡下血尿，急性腎損傷Ⅰ期)。患者結核桿菌陽性需要抗結核治療，但有肝、腎功能不全，應慎選適合的抗結核藥物。臨床藥師對患者的病情分析后認為，患者入院時同時有肝、腎功能不全，但經過治療，屬于輕度肝功能損傷，可在密切觀察下用藥;而腎功能示肌酐清除率20～40 mL/min，屬中度腎功能損傷，因此對腎臟有損害的藥物需要避免使用。在常用抗結核藥物中，異煙肼和利福平主要對肝臟有損傷;吡嗪酰胺常伴有高尿酸血癥和痛風，而患者有痛風應避免使用;鏈霉素等氨基苷類藥物有較明顯的腎毒性，也不應使用。因此，建議給予患者的化療方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇和莫西沙星四聯抗結核治療，并給予保肝藥預防肝臟損傷，同時囑咐患者定期抽血檢查肝腎功能，若出現尿頻、尿痛等及時就診。

4 設計個體化給藥方案

不同的人群代謝不同，對藥物的敏感性也不同，因此需要根據個體對不同藥物的反應和敏感情況，設計個體化給藥方案;在整個病程中，應根據患者病情的變化隨時進行藥物及用法的調整。

例4:女性患者，87歲，體重40 kg，過敏體質，有青霉素、頭孢菌素過敏史，因慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染入院。病程中尿培養結果為大腸埃希菌。藥物敏感性試驗結果示，對比阿培南、亞胺培南西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)、呋喃妥因敏感;超廣譜β－內酰胺酶(ESBL)檢測陽性;對氨芐西林、丁胺卡那霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、復方新諾明、左氧氟沙星、頭孢他啶耐藥。且患者在入院后靜脈滴注環丙沙星后出現靜脈炎。結合患者的病史，血肌酐為 249.5 μmol/L，內生肌酐清除率為 9.8 mL/min，且有右腎結石，表示患者腎功能嚴重受損，故使用藥物均需要根據說明書予以減量和延長給藥時間。根據藥物敏感性試驗結果，頭孢哌酮舒巴坦屬于頭孢菌素類，患者過敏不宜選擇;呋喃妥因屬于呋喃類，不良反應較多，全身用藥時對肝、腎功能不全者和新生兒忌用，也不宜選擇;亞胺培南可引起腦中γ－氨基丁酸(GABA)與其受體結合受阻，導致肌顫、肢體抽動、驚厥、癲癇等中樞毒性反應，在藥物用量大、滴速快，特別對老年人或有中樞神經系統疾患、腎功能不全或有癲癇史者更易發生不良反應，因該患者有腦梗病史，故不宜選用;美羅培南中樞毒性明顯比亞胺培南低，更適用于老年人、小兒的嚴重感染，但是我院沒有該藥，只有比阿培南。比阿培南與亞胺培南、美羅培南屬于同一類藥物，中樞不良反應比亞胺培南小，但屬于自費藥，患者負擔較重。在與患者家屬溝通后，選擇了比阿培南，并根據肌酐清除率將劑量減少為0.3 g，1次/d，以減少藥物在腎臟內蓄積，降低不良反應發生的幾率。

5 發現嚴重不良反應并及時上報

臨床醫生注重診斷和治療，往往忽視了藥物的不良反應。因此，臨床藥師應注意與患者溝通，及時了解不良反應的發生情況，特別是一些嚴重的、新發現的不良反應，并及時上報。通過臨床藥師的搜集整理，可以在院內及時通報出現嚴重不良反應的藥物品種，引起臨床醫師的警惕[6]。

例5:女性患者，42歲，因“感上腹部不適，飯后癥狀加重并嘔吐，伴咳嗽3天”于當地衛生院就診。診斷為“肺部感染”，予抗感染治療。補液時突發胸悶、氣急、呼吸困難、意識模糊，予腎上腺素、激素處理后轉入我院進一步治療。患者使用抗生素后出現過敏性休克屬于嚴重的不良反應，臨床醫生雖然意識到是藥物的不良反應，但考慮不是在本院發生，對于引起過敏性休克的藥物未加仔細詢問，在病史中注明“藥物不詳”。藥師考慮過敏性休克屬于嚴重的不良反應，應當引起重視。故仔細詢問患者及家屬，發現家屬已保存發生過敏的藥物，因此藥師得到了藥物的通用名、商品名、生產廠家、劑型、批號、患者的使用量等信息。通過與家屬進一步交流，發現當地有6人使用同種藥物出現不同程度的過敏，該患者是最嚴重的1例。為此藥師整理形成了一份完整的、較有價值的不良反應報告，通過監測網向當地衛生局報告，并與其他幾例引起過敏性休克的藥物一起向本院的醫生通報，以提高警惕。

6 結語

臨床藥師以系統藥學專業知識為基礎，具有一定醫學、醫療文書、藥物治療學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，可以預防潛在的或發現、解決實際存在的用藥問題，促進藥物合理應用，保護患者用藥安全。臨床藥師需要為醫生和患者提供藥學技術服務，促進合理用藥，提高醫療質量，使患者減少或免受與用藥有關的傷害，保證用藥安全、有效。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651－655.

[2]劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(1):3－8.

[3]賀 蓓，周慶濤.社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎國外指南評析[J].中國實用內科雜志，2009，29(4):387－390.

[4]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2006:547.

[5]范洪偉，方衛綱，吳 東，等譯.熱病——抗微生物治療指南(新譯第39版)[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2009:182.

[6]鄭 萍，劉世霆.從實例中體會臨床藥學服務[J].中國藥房，2009，20(8):634－635.