門診用藥咨詢的服務技巧及案例分析

楊木英，魏建蘭

(福建醫科大學附屬協和醫院，福建 福州 350001)

門診用藥咨詢是醫院臨床藥學工作的重要組成部分，在提高患者用藥依從性、提高醫院整體服務水平、樹立藥師良好的社會形象等方面具有重要作用，而咨詢藥師的服務技巧決定了用藥咨詢的服務質量。筆者在此通過分析具體的用藥咨詢案例，探討了用藥咨詢的服務技巧。

1 注意咨詢者的理解能力

案例:患兒家屬咨詢頭孢泊肟酯干混懸劑(施博)，醫囑交代每日2次，1次5 mL，1瓶可以服用6 d，但為何3 d就服完了。

分析:以咨詢藥師的經驗，有部分患者家屬不明白這種瓶裝干混懸劑的用法。該患者家屬理解為將藥品干粉直接倒入量杯量5 mL后再溶解服用，導致患兒用量比醫囑劑量大。也有患者在配成均勻的混懸液后每次服用前又往瓶中加水到記號處，導致每次服藥劑量過小。藥學咨詢工作者應根據咨詢者的文化程度、年齡等，用不同的語言解釋，以咨詢者容易理解的語言形象描述或具體操作示范，最好還要咨詢者再重復描述或操作一遍以糾正其不正確的地方。

處理:1)拿著藥瓶，指示瓶上的記號處(其記號標識不明顯)，告知患者家屬，將涼開水慢慢加至記號處，充分振搖，配成均勻的混懸液;每次口服前再充分振搖，不需要再加水;依醫囑劑量倒入量杯中飲用，宜飯后服用;配好的混懸液要于冰箱中保管，并在配置后1周內服用。2)解釋頭孢泊肟酯兒童劑量為5～10 mg/(kg·次)，此次醫囑是依最小有效劑量5 mg/(kg·次)來計算為每日2次，1次5 mL;并告訴家屬此次不用擔心，操作失誤也在其最大的安全劑量范圍內，也可再咨詢醫師是否需要再用藥。

2 通過操作演示提高用藥準確性

案例:患者，男，69歲，慢性阻塞性肺病。醫囑首次使用普米克都保，但其吸入時沒有感覺藥物進入肺部，咨詢是否假藥。

分析:詢問時發現，該患者沒有正確使用都保裝置。都保是近年常用的藥物，為一種多劑量干粉的吸入裝置。由于就診倉促或醫護人員自身對都保吸入技術掌握不準確、不熟練，只告訴患者按說明書使用或簡單以口頭指導，使患者不能正確使用而影響療效。

處理:咨詢藥師用電腦光盤演示操作步驟并加以指導后，要求患者在吸嘴口蒙一塊深色布，按照正確的吸入技術吸入，將吸附在深色布上的白色粉末給患者看;告知患者由于藥粉劑量很小，每次吸入可能感覺不到，只要按照正確方法操作，可確信已吸入所需劑量，不用擔心是假藥;再次讓患者重復操作并予指導，直至患者掌握正確吸入技術及漱口等注意事項。考慮到老年人記憶及理解能力減退，還給患者備一份形象生動的書面演示資料帶回家，以便家屬指導監督。

3 以高度的責任感確保患者用藥安全

案例:患者，女，60歲。2年前因腰背酸痛就診某醫院，診斷為“骨質疏松”，半年前國外朋友幫其購買“濕痛寧”，服后認為止痛效果很好，前來我院購買。

分析:我院沒有該藥，但咨詢藥師并不是簡單回答沒藥，而是仔細詢問查看并翻譯“濕痛寧”英文說明書。發現該藥每片含地塞米松0.25 mg、吲哚美辛 25 mg、維生素 B110 mg、維生素 B610 mg、三硅酸鎂0.1 g。激素的長期使用會加重骨質疏松，特別是兒童、老人和絕經期婦女，嚴重者可致自發性骨折。吲哚美辛的毒副作用較大，主要為胃腸道的損壞、神經系統的刺激、腎功能的損傷等，對老年人易引起腎臟毒性，長期服用應慎重。在信息時代，患者獲取醫療知識的途徑很多，道聽途說容易導致患者病急亂投醫，盲目尋找藥物，費時費力又影響及時正確的治療。藥學服務的核心是指導患者合理用藥，正確指導診治途徑，宣傳合理用藥理念，保證患者適時合理地得到救治。

處理:告知患者“濕痛寧”的成分以及長期服用的危害，建議找骨科醫師就診，通過酌情使用抑制骨吸收的二膦酸鹽、降鈣素、雌激素以及促進骨鈣化的鈣劑、維生素D及其活性代謝物等藥物，對骨質疏松進行合理診治。

4 注意自身的言行并學會保護自己

案例:患者家屬代其父親咨詢。患者，男，63歲，因左腳持續性無力、隱痛，基層醫師囑醋氯芬酸0.1 g，2次/d，口服，服藥當天出現嗜睡、視力模糊等癥狀，第2天好轉。共使用18 d后就診上級醫院，診斷為多發性骨髓瘤合并腎衰竭。患者家屬咨詢是否由于醋氯芬酸的使用時間過長、劑量太大所致，應該由誰負責。

分析:當時該家屬氣勢洶洶，在咨詢藥師詢問相關情況時有意隱瞞諸多病情，手中握的公文包一直對著咨詢藥師(是否有微孔攝像頭不得而知)，只是要藥師回答“會”還是“不會”。咨詢藥師感受到了壓力，憑著職業的敏感性，認為該患者是前來取證準備提起訴訟的。因此，藥師的言論是代表醫院藥學專業人員的專業觀點，需要慎之又慎。

處理:咨詢藥師微笑地邀請咨詢者進入咨詢室就坐，沒有直接回答問題，在溫和地詢問了相關病情后，答復醋氯芬酸0.1 g，2次/d服用，在說明書的正常使用劑量范圍內，在病情需要的情況下可以使用較長時間，尚未發現該藥引起多發性骨髓瘤的報告。咨詢者提及該藥說明書寫有“輕、中度肝、腎、心功能不全者以及有體液潴留傾向的患者應慎用，這些患者使用非甾體類抗炎藥可導致腎功能衰竭和體液潴留”，醫師在沒有全面檢查的情況下就使用該藥是否存在違規行為。咨詢藥師提醒咨詢者，多發性骨髓瘤是一種惡性單克隆漿細胞異常增殖的疾病，病變常常累及骨骼、造血系統以及腎臟，骨骼及腎臟損害是其主要臨床表現之一，腎功能不全是常見并發癥之一，也是導致多發性骨髓瘤患者預后不良乃至死亡的重要原因[1]。因此，患者腎衰竭是藥物導致還是本身疾病的轉歸還需要進一步查證。

藥品不良反應的法律責任認定是一個復雜的程序。如果屬于藥害事件，對已經發生藥害事故的受害人如何進行賠償和救濟，我國尚缺乏完善的法律規定和相應的制度[2]。藥師在遇到此類案例時應慎重處理。

5 運用專業知識準確處理咨詢案例

案例:患者，女，59歲，因心動過速已服胺碘酮(可達龍，0.2 g，1次/d)3個月，近4 d出現喉部不適、干咳，看了藥品說明書，擔心是肺纖維化的早期表現。

分析:胺碘酮最危險的不良反應是肺毒性，病死率高。肺部不良反應病理改變主要為間質性或肺泡纖維性炎癥。近期有報道[3]，肺部不良反應發生率隨胺碘酮的累積劑量增加而增大，但服用小劑量亦可在短期內出現，尤其是老年患者及原有肺部疾病者更易發生。胺碘酮的肺毒性起病通常隱蔽，常出現反復干咳、低氧血癥及呼吸困難，少數患者表現為胸膜痛，肺功能呈限制性改變，白細胞計數增多，血沉增快，如及時停藥并給予腎上腺皮質激素治療，預后通常良好。在無法準確判斷是否藥品不良反應的情況下就夸大其危害，會影響疾病的治療并與醫師的治療意見產生矛盾，但若是胺碘酮的不良反應沒有及時處理又會導致嚴重的后果。在交流過程中，咨詢藥師詢問到前幾天患者有打噴嚏、流鼻涕的卡他癥狀，當時為秋季，空氣較干燥，是否只是普通的喉炎也需要考慮。

處理:建議找五官科診治，發現扁桃體Ⅰ度腫大、微紅，醫囑銀黃含化片口含，淡鹽水漱口。5 d后回訪，干咳及喉部不適癥狀消失，咨詢藥師同時告知患者可定期監測肺功能，每6個月進行1次胸部X線檢查，如出現呼吸困難和咳嗽應立即進行檢查;檢測肺上皮細胞內特異性黏蛋白抗原KL－6的濃度，亦可作為間質性肺炎活動的指標;注意預防胺碘酮可能出現的其他不良反應，如心臟毒性、肝毒性、角膜改變、甲狀腺功能改變等，如能早期識別，及時停藥，可明顯改善不良反應事件的預后[3]。

6 利用權威參考資料提高信任度

案例:主任醫師詢問磺胺類過敏的患者需要禁用哪些藥物。

分析:咨詢藥師面對醫務工作者的咨詢時，切不可掉以輕心，需要提供更為科學、全面、實用的答案。如果同時提供權威的原始資料來源，并認真整理成書面資料，更有助于醫師采納藥師的合理化建議，同時可以提高醫師對藥師的信任度，有利于臨床藥學工作的順利進行。

處理:先對醫師說所有磺胺類藥物或與磺胺類結構相似的藥物均有發生交叉過敏反應的可能，包括復方磺胺甲基異唑、磺胺嘧啶銀乳膏、呋塞米、布美他尼、氫氯噻嗪、吲噠帕胺、乙酰唑胺、塞來昔布、丙磺舒、柳氮磺吡啶、磺酰脲類降糖藥以及含磺胺類藥物的復方制劑如瀉痢停(主要成分為磺胺甲基異唑)等。幾天后再整理一份較為全面的書面資料給他，包括我院現有的磺胺類藥物、與磺胺類結構相似藥物的通用名和商品名，以及發生磺胺類藥物過敏的診治方案，以便其在臨床用藥時查詢。

7 結語

用藥咨詢的內容很多，服務技巧也不盡相同，有時看似簡單的咨詢問題，需要咨詢藥師從各個角度、不同層面進行考慮，而不是簡單地回答“有”或“沒有”，“行”還是“不行”，否則很容易使臨床藥學走彎路，臨床藥師也會失去發展的空間。藥物咨詢工作者要有扎實的臨床和藥學知識基礎，以科學、嚴謹、認真的態度，配合周到、得體、熱情的服務開展工作，并在實踐中不斷積累知識，完善服務技巧，提高藥學咨詢的服務質量。

[1]劉 芳，白勝利，付 平，等.多發性骨髓瘤腎功能不全患者臨床與預后分析[J].華西醫學，2005，22(7):132 －134.

[2]陳 武.藥品不良反應損害救濟機制探討[J].中國衛生事業管理，2007，223(1):32 －34.

[3]吳雁鳴，尤 華，葉福龍.胺碘酮不良反應21例分析[J].交通醫學，2007，21(3):271－272.