輸尿管鏡應用于泌尿外科急診手術

舒楊柳 謝楊科 周斌 楊振林

（湖南省洞口縣人民醫院泌尿外科 湖南洞口 422300）

從上世紀80年代初開始,輸尿管鏡在我國被應用于臨床,在檢查和處理輸尿管疾病等方面發揮了重要作用,使很多患者免除了開刀之苦[1]。2006年9月至2010年3月,我院應用輸尿管鏡治療急診泌尿外科病人51例,取得較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例。男33例,女18例;年齡28～78歲,平均年齡47歲。病史1～96h,急性上尿路梗阻性腎衰24例,經X線、B超或CT檢查確診為結石,血尿素氯（BUN）10.2～47.9mmol/L;血肌酐（Cr）152.7～1326umol/L; 急性尿道結石嵌頓12例,經體查、X線和B超確診;體外沖擊波碎石(ESWL)后輸尿管“石街”,經病史、X線和B超確診;急性腎絞痛8例,其中經照X片和B超確診為結石7例;急性尿道損傷4例,為急性尿潴留、常規留置尿管不成功者,其中前尿道損傷3例,后尿道損傷1例。并發高血壓12例,冠心病7例,糖尿病4例,肺部感染3例。既住行開放性腎輸尿管取石者9例,腔鏡微創取石術6例。

1.2 器械與材料

輸尿管鏡為Wolf 8/9.8F 輸尿管硬鏡,斑馬導絲為美國Cook公司生產的0.035英寸導絲;輸尿管導管和雙J管均為國產,型號為F4～7;國產APL氣壓彈道碎石機。

1.3 手術方法

合并高血壓患者給予降血壓治療,合并糖尿病患者術前靜脈滴注胰島素以控制血糖10.0mmol/L以下;術前常規給予抗生素抗感染。

聯合腰麻或連續硬脊膜外阻滯麻醉,取截石位,灌注液為生理鹽水。

對于急性上尿路梗阻性腎衰、輸尿管“石街”與急性腎絞痛患者,經尿道外口置入輸尿管鏡,鏡下尋找到輸尿管開口,以輸尿管導管或斑馬導絲引導,在液壓灌注輔助下進入輸尿管。觀察輸尿管腔內有無結石、新生物,管腔有無扭曲、狹窄,粘膜色澤、血管紋路是否光滑、清晰,發現及懷疑病變行組織活檢。急性上尿路梗阻性腎衰患者,全部為結石梗阻,全部看到結石的病例,經工作腔道置入碎石桿擊碎結石至2mm以下,留置雙J管4周。

急性腎絞痛患者7例為結石所致,給予碎石。其中2例術中見輸尿管開口狹窄,無法進鏡,經工作通道置入斑馬導絲入輸尿管,用筋膜擴張器在斑馬絲引導下F8、F10、F12依次擴張輸尿管開口,進鏡后可見輸尿管內結石,用氣壓彈道擊碎結石后取出。1例術中未發現明顯結石。

急性尿道結石嵌頓患者,直接行尿道內氣壓彈道碎石后沖出,或推入膀胱擊碎后沖出。

急性前尿道損傷患者,急診經尿道外口置入輸尿管導管,邊進鏡,邊觀察,見尿道斷端處加快沖洗速度,用斑馬導絲從血塊中央進入膀胱,如為部分斷裂者則經未斷裂處插入斑馬導絲入膀胱,經術中B超檢查證實導絲進入膀胱后退出輸尿管鏡,沿導絲置入F16～18雙腔氣囊導尿管。急性后尿道損傷病例由兩位術者共同完成。第1位術者先行膀胱穿刺造瘺并保留穿刺針外鞘（F16）,由此置入輸尿管鏡,通過膀胱頸口,盡量放至尿道斷裂處,第2位術者同時由尿道外口逆行置入輸尿管鏡至尿道斷裂處,盡量沖洗凈血凝塊,在第1位術者引導下置入斑馬導絲入膀胱,沿導絲置入F16～18雙腔氣囊導尿管,留置膀胱造瘺管。

2 結果

所有手術均順利完成,手術時間20～90min,平均35min.無出血、穿孔、尿瘺等,腎絞痛患者術后絞痛緩解。術后均有肉眼血尿,一般2～5d消失。3例患者術中結石返回腎盂,留置雙J管后給予ESWL,將結石擊碎。所有患者術后留置F16～18雙腔氣囊導尿管1～6周,常規抗炎、補液、糾正電解質紊亂、對癥治療,膀胱造瘺管術后1周去除。

急性上尿路梗阻性腎衰患者,術后進入多尿期。術后24h尿量1800～6300mL,平均2800mL。術后1周15例,術后2周6例,術后4周2例血BUN、Cr恢復正常,術后3個月以上有1例輕度腎功能不全。

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間1～18個月,平均4個月。結石患者碎石滿意,去除雙J管后結石均自行排出。輸尿管開口狹窄伴結石患者術后腎功能正常。尿道結石梗阻患者去除導尿管均能順利排尿,KUB或B超復查膀胱及尿道均無結石殘留。術后2～3個月復查,尿道造影未發現尿道狹窄。急性尿道損傷患者去除導尿管后排尿通暢,無尿失禁,1例后尿道損傷患者術后給予定期尿道擴張6個月。

3 討論

輸尿管鏡技術在診斷輸尿管疾病及部分下尿路疾病中有創傷小、恢復快、可反復性、效果好和安全性高等優點［2］,為許多不適合急診開放性手術的急性輸尿管疾病及部分下尿路疾病患者提供了新的治療機會。由于輸尿管疾病因管腔小、位置深等特點,采用臨床常用的檢查方法診斷輸尿管陰性結石、息肉、腫瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往難以達到滿意診斷效果,而急診時確診率更進一步降低。而輸尿管鏡可以直視下觀察輸尿管內的病變,能夠明確梗阻部位,及時解除梗阻。隨著腔鏡技術的不斷提高,輸尿管鏡在許多泌尿外科疾病的診斷中發揮了重要作用。

結石是急性上尿路梗阻性腎衰、急性腎絞痛、急性尿道結石嵌頓的主要原因,臨床上這些疾病往往都是急性發作,尤其是急性上尿路梗阻性腎衰,常合并嚴重電解質紊亂,病情危重。由于輸尿管結石引起腎絞痛的患者非常痛苦,臨床上止痛解痙藥物多數效果不佳,即使使用中樞鎮痛藥物也難以緩解,絞痛往往反復發作,患側因腎盂高壓致脹痛亦難以忍受［3］。此類患者非手術治療效果差,面對開放手術又難以耐受,且開放手術風險高、創傷大、恢復慢,尤其對雙側上尿路梗阻者,選擇開放手術更應慎重。而經皮腎穿刺造瘺術,膀胱鏡下輸尿管逆行插管術雖能暫時解決尿液引流問題且可緩解病情,但無法同時去除梗阻因素,使得治療周期延長。急診輸尿管鏡技術能達到治療目的,恢復尿路的暢通,可以作為首選［4］。尿道損傷的患者傳統手術為開放手術,創傷大,術后并發癥多,輸尿管鏡下尿道會師術創傷小,適合于部分尿道損傷患者。

本組疾病,應用輸尿管鏡急診手術治療取得滿意效果。通過對本組病例的治療,有以下幾點體會:(1)急性上尿路梗阻性腎衰、急性腎絞痛（特別是頑固性的腎絞痛）、急性后尿道結石嵌頓者,應盡快用輸尿管鏡技術處理,解除梗阻、恢復腎功能和緩解疼痛。(2)輸尿管鏡的操作要注意技巧,應直視下入鏡,借助液壓灌注泵保證視野的清晰,避免盲目操作,只有看清導絲及管腔后才能推進鏡體。(3)當碎石塊較大,取石有困難時,首先應考慮患者的病情,應盡量縮短手術時間,可考慮將結石推回腎盂,留置雙J管引流,解除梗阻,使病情好轉后再行ESWL治療或二次腔鏡治療。(4)輸尿管鏡取石術中,灌注流量和壓力不要過大,否則容易將結石沖入腎收集系統,灌注流量和壓力過大,腎盂內壓升高,發生返流,機體吸收帶有細菌和內毒素的灌注液,引起術后發熱、甚至感染性休克。(5)急性上尿路梗阻性腎衰患者,梗阻解除后,逐漸進入多尿期,容易出現水電解質及酸堿平衡失調,應密切觀察病情,記錄24h出入量,動態監測電解質及腎功能等指標變化,發現異常及時處理。(6)急性尿道損傷患者,視尿道損傷程度和類型而選擇急診輸尿管鏡技術治療,本組病例未完全斷裂,術中注意灌注的量和壓力,避免產生或加重尿外滲。(7)尿道結石梗阻患者術前需排除尿道憩室或尿道狹窄等引起的繼發性尿道結石。(8)碎石過程中保持視野清晰,防止結石移動而損傷輸尿管或尿道。碎石過程中及時使用異物鉗將結石下拉,防止結石上移腎內［5］。(9)急診尿道損傷患者出現尿外滲,會陰血腫、尿潴留等合并癥時不試插導尿管,不用金屬導尿管,避免加重尿道損傷,也不作尿道造影,避免造影劑外溢刺激傷處;前尿道損傷者插斑馬導絲應經血塊中央或未完全斷裂側插入膀胱;后尿道外傷者先行膀胱造瘺術,如合并休克者只先作膀胱造瘺,等病情好轉后再作尿道會師術。(10)不可盲目使用取石鉗夾取較大結石,易損傷出血、輸尿管撕脫、穿孔,取石鉗斷裂。(11)急診手術患者往往術前準備不充分,術前只了解心、肝、腎、肺等重要器官功能,對合并癥未予治療或控制,故術前用藥、術中監護和術后處理應更細致周密［6］。

本組資料顯示急診輸尿管鏡治療有急診手術指征的患者,效果滿意。但急診的麻醉與手術風險相對大,要求操作有技巧,監測要嚴格,處置要靈活。

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