PPH術后出血原因分析及防治

李可

(貴陽省貴陽中醫學院第一附屬醫院肛腸病院 貴州貴陽 550002)

1 PPH術后出血的病因包括全身因素和局部因素兩大方面

1.1 常見的全身因素

(1)患急慢性肝炎或肝硬化所致的嚴重肝功能障礙；(2)患高血壓、血管硬化證、門脈高壓癥等引起血管脆性、通透性、彈性、收縮性發生障礙；(3)血液系統疾病,如血友病、急慢性白血病、再生障礙性貧血、原發或繼發性血小板減少癥等,而導致出凝血時間延長；(4)其他各種因素所致的凝血機能障礙性疾病。如抗癌藥物的長期存在應用,化工原料及其污染物的慢性中毒等。以上情況均為術后出血的基礎,而且給止血帶來困難[2］。

1.2 局部因素

PPH術后出血的局部因素有：(1)手術操作不當。如手術人員對吻合器的操作不夠熟練,直腸粘膜未能完全切斷,在縫合荷包時反復進針或縫合過深,導致局部血腫,或縫合組織不均導致吻合組織對合不均,或吻合張力不夠,或吻合釘缺乏,或在手術中止血不徹底等。(2)術后由于切口局部繼發感染、組織壞死、吻合釘脫落,其凝血酶原和活化素功能降低,血栓形成緩慢,血管不能閉瑣以及炎性組織脆嫩血管易破裂而引起出血。(3)術后切口局部受暴力撕裂引起,如術后肛門指檢操作粗暴或患者較早排便,或有便秘、糞塊干結引起吻合撕裂或患者術后較早負重,使肛管內壓力增高而導致吻合口撕裂［3］。

2 PPH術后出血的防治

2.1 術前防治

預防PPH術后出血,需要嚴格掌握手術適應癥,術前要詳細詢問患者現病史、既往史、手術史、用藥史、月經史、異常出血史等,并有目的地進行全面的體格檢查和血液化驗檢查,以排除原有的全身性出血疾病及凝血機能障礙,以防術后出血。

2.2 術中防治

荷包縫合技術是PPH術的操作關鍵,縫合的高度、深度、方法直接影響到PPH手術效果。首先荷包縫合的高度,目前國內學者多報道在齒線上2.5～4cm［4］,如果荷包縫合位置過低,容易損傷到肛墊,由于肛墊內血管豐富,術后就容易出血。其次荷包縫合的深度要掌握好。荷包縫合的深度以在直腸粘膜下層與淺肌層之間為最佳,不宜過淺或過深,也不要重疊縫合,縫合過淺易出現吻合時直腸粘膜撕裂及血腫情況；而過深傷及肌層,發生感染疼痛,這2種情況均易導致吻合口撕脫出血。再有荷包縫合的方法,目前國內關于荷包縫合的方法報告較多,有單荷包、雙荷包、單荷包加對側牽引［5］、四點牽引等［6］也有報道縫線不在同一平面［7］的方法,我們認為雙荷包縫合操作時間較長,且多一個荷包就多增加出血的機率,而單荷包縫合有可能出現牽引力兩側不均勻、切除粘膜不均勻,吻合張力不均勻等,也容易導致術后出血,我們采用改良單荷包縫合,從截石位3點齒線上3cm進針作荷包縫合至9點,此處先將線抽出一段距離,用小鉗子夾住作標志,再繼續作荷包縫合至3點處,將9點縫合線處剪斷形成兩個半荷包兩側收緊打結,受力均勻,操作簡便。最后吻合完畢,取出吻合器后要反復仔細檢查吻合口,對于可疑出血部位,可將肛管擴張器和肛鏡適當回撤后,肛管張力減少可明確出血部位,再行縫扎止血。

2.3 術后防治

術后首先要密切觀察患者的肛門部位滲出血情況,一旦產生術后出血,對出血的量、性質及部位,判斷要迅速準確,才能采取及時的治療。PPH術后出血即可為創面滲血,又可為大出血。由于肛門括約肌的作用,臨床上常表現為血液流入直腸及結腸,達到一定量時,小腹及肛門可出現墜脹或有便意,排便時排出鮮血或血凝塊,大出血時,如不及時處理,將導致患者休克甚至死亡。若患者出血量較多時,處于休克或半休克狀態時,應立即改善休克狀態,與此同時在麻醉下清除腸腔內積血,在肛門鏡下找到出血部位,行“8”縫扎止血,此時穿針不可太靠近傷口,且縫扎組織要夠厚,因為此時傷口為炎性組織,較脆,縫上后可能會暫時止血,但2～3d后縫線會再次滑脫,從而導致再次出血。其次要保證患者排便通暢,不要暴力排便,避免吻合口撕裂,最后醫生為患者做肛門指檢時一定要輕柔忌粗暴。

綜上所述,PPH術后出血是較常見的術后并發癥之一,一旦縫線脫落或縫合不徹底,直腸粘膜收縮無力,發生出血無力自制,且直腸血供豐富,故出血量大且兇猛［8］,我們應對此高度重視。

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