外科手術治療骶骨腫瘤的研究綜述

解笑宸 韋良臣 辛 風

廣東省深圳市北京大學深圳醫院骨關節科 （518036）

骶骨屬于軟骨內化骨，在發育過程中，骶骨椎體及附件成分骨化中心一般于5~6個月出現，3~6歲閉合。因此在骶骨部位各種干細胞及破骨細胞生長活躍，成為骨源性腫瘤的好發部位。同時骶骨作為脊柱的一部分，發育過程中包繞脊索，因此它也是脊索瘤及神經源性腫瘤的好發部位。骶骨腫瘤約占脊柱腫瘤的1%~7%[1]，比較少見，原發腫瘤中以脊索瘤最多見，其次為骨巨細胞瘤。繼發腫瘤中以轉移癌最多，其次為多發性骨髓瘤。臨床雖不常見，但因其鄰近部位解剖結構復雜、病理類型多樣、早期癥狀隱匿、術中出血多等因素，成為外科手術治療的難題。以往多采用放療、化療等保守治療。近年，隨著脊柱外科及相關技術的迅速發展，脊柱腫瘤的治療逐漸趨向以外科手術為主的綜合治療[2]。外科治療成為目前多數原發性骶骨腫瘤的首選方案，尤其良性和低度惡性腫瘤的治療效果非常滿意。即使有些腫瘤雖達不到根治目的，但可延長生命，減輕痛苦，并為其他輔助治療創造條件。本文綜合近年來國外文獻，就其外科手術治療的診斷、方法選擇以及并發癥的防治分別進行綜述。

1 診 斷

1.1 癥狀

骶骨腫瘤因其發生部位特殊，位置較深，發展時間緩慢，早期癥狀不典型，就診時腫瘤一般較大。主要癥狀為腰骶痛、坐骨神經痛、放射痛及括約肌功能障礙。這主要與腫塊壓迫、侵犯馬尾及終絲有關。在確診前，患者癥狀一般已存在的時間為3個月~3年不等。90%的患者存在骶尾區的疼痛，有時放射至臀部。部分患者發現骶骨尾部或臀部腫物。半數患者出現大小便功能障礙，且伴有鞍區感覺減退[3]。惡性程度高的患者往往伴有貧血、消瘦等營養不良表現[4]。多數患者均能容易地通過直腸指診觸及腫瘤——腫物自骶骨突出，位于直腸外，不活動。初診患者多數均根據解剖學部位及年齡做出初步診斷，術后經病理確診。多數患者術前未做穿刺活檢。易誤診為“腰椎間盤突出癥”。

1.2 影像學檢查

脊索瘤好發于能骶尾骨交界處，患骨明顯膨脹，骨內正常結構消失，呈毛玻璃樣陰影，腫瘤呈溶骨性缺損，有時可穿破骨皮質向臀部及盆腔內擴展，形成邊緣清楚的腫瘤性軟組織塊影，中間可有殘余骨質硬化或散在不成形的鈣化點，局部密度增高，造影檢查，可顯示直腸、膀胱、子宮等鄰近器官或組織受壓推移表現。骨巨細胞瘤多為偏心性膨脹性破壞，無鈣化，典型的腫瘤內可見肥皂泡樣、蜂窩狀分隔陰影。動脈瘤樣骨囊腫也為偏心性、膨脹性改變。神經纖維瘤則顯示神經孔擴大，病變呈啞鈴形、位于神經孔內外。CT及MRI可顯示骶骨破壞及軟組織瘤影的大小、范圍與周圍組織、臟器的關系。

2 手術方法

骶骨腫瘤的術式選擇極其重要，關系到腫瘤能否徹底切除、能否有效控制并發癥。術前應通過影像學檢查和查體確定腫瘤體積和位置，據以選擇術式。手術治療的方法較多，根據手術的人路可分為單純前方入路、單純后方入路和前后方聯合入路等。前方入路適用于S3以上高位腫瘤，且腫塊向能前生長者。單純后方入路主要適用S3于以下的腫瘤，或腫塊向骼后生長為主者，而對腫瘤的大小則屬次要考慮。前后方聯合入路手術可分為前后分期聯合入路和前后同時聯合入路兩種。適用于腫瘤累及骶前后方，此入路能充分顯露骶骨前后側及周緣，有利于瘤體徹底切除，但手術創傷大。90%以上患者均采用后方入路。基本切口位為后方正中切口。如果存在活檢，瘢痕則一并切除。對于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒Y形，如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預計腫瘤出血較多，則采用前后聯合切口[5-7]。經切口切開深筋膜到達骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側骶髂骨之間的韌帶聯合部、第5腰椎脊突。這樣就可以自后方通過髂骨以及脊突顯露切除病灶。

Sung等[8]報道了3例單純前方入路骶骨腫瘤切除手術，其中2例因腫瘤較大而同時行恥骨聯合切除術。Waisman等[9]采用單純后方入路對5例病變局限的骶骨脊索瘤行較為徹底的切除術，術后僅1例復發，經再次擴大切除和放療后，病情基本緩解，而且該組病例的大小便功能障礙發生率較低。王偉等[10]的骶骨患者手術中，本組前方入路5 例，取雙側下腹斜切口或腹直肌旁切口，暴露后腹壁及盆腔，經腹膜外途徑于盆腔內將腫瘤切除。后方入路8例，采用骶后正中或“工”形切口，將腫瘤背側、骶尾骨兩側及腹側與周圍組織分離后切除。前后聯合入路2例，先做前路，將腫瘤前壁盡量完全顯露并游離，再自后路暴露腫瘤后壁，根據腫瘤部位切除骶骨椎板，沿骶尾骨兩側及前面分離至腫瘤下緣，與腹側切口匯合，連同腫瘤與骶骨一并切除。Sung等[8]對24例骶骨腫瘤施行了前后方分期聯合入路腫瘤切除術，其中大部分采用經腹膜外途徑，治療效果較為理想。如果肛診時手指于直腸內可及腫瘤上緣，則可采用截石位經會陰和俯臥位經骶部聯合分期入路將腫瘤切除。前后分期聯合入路手術的缺點之一就是在行骶骨截除時不能將骶骨的前后方同時顯露，從而影響腫瘤切除的效果，導致并發癥的發生。前后方同時聯合入路手術則是置患者于側臥體位，通過側方和后方入路同時進行前方和后方暴露，從而于截骨時將骶骨的前側、后側及其周緣同時暴露，有利于瘤體切除，并可提高骶骨截除術的安全性。Simpson等[11]采用可伸延的髂腹股溝和骶尾部同時聯合入路行高位骶骨切除術12例，經隨訪37月，除1例術后死亡，1例復發外，其余10例均健康存活，療效滿意。

3 并發癥的防治

骶骨腫瘤手術中的主要并發癥為失血性休克，如不及時糾正，會導致一連串的并發癥，包括凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭等。其易致大出血的解剖學原因為：①骶骨的血供豐富，來自于雙側髂內動脈和骶中動脈，其間有廣泛吻合支并與臀上動脈吻合，其伴行靜脈形成骶前靜脈叢；②腫瘤供血管增生、增粗，內部及周圍血池形成，吻合支及靜脈血管廣泛，出血量大；③腫瘤部位與大血管距離短，其供血血管及病變區血壓高，損傷后出血速度快；④髂總或髂內靜脈以及骶前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血。預防的措施包括建立多個輸液通道，快速輸血，輸血超過4000mL以上的患者，必須輸血小板及凝血酶原復合物等；避免大劑量用去甲腎上腺素等強烈的縮血管藥物。減少術中出血可采取以下2種方式阻斷腫瘤及其周圍組織的血供：①術前24h內作DSA和骼內動脈、腫瘤主要動脈的栓塞；②行腹部倒八字切口或大麥氏切口結扎一側或雙側骼內動脈，并用膠管暫時阻斷腹主動脈。目前主要采用第2種方法。如操作得當、措施得力，一般無術中死亡的報道。

常見的術后并發癥有很多，比如切口感染、不愈合，腦脊液漏等。傷口并發癥患者多數需要進一步手術引流、清創、Ⅱ期閉合傷口。如出現皮膚缺損較大，需行局部皮瓣轉移。出現傷口并發癥患者多數術前接受過劑量為50~60Gy放療；或患者的年齡較大，營養狀況不良；或腫瘤巨大，術后遺留大的空腔，靠血腫填充，容易發生感染。預防傷口并發癥發生的措施包括改善營養狀況；盡量減小切口；放置較粗的引流管，延長引流時間，可放置引流管1周以上；如不是必須，盡量不做內固定。出現腦脊液漏的患者，多是腫瘤巨大，與神經根袖粘連。切除腫瘤時，損傷神經根袖。一般經抬高床尾、抗生素等非手術方法治療可愈合。

綜上所述，外科手術是治療骶骨腫瘤的主要手段，尤其是對良勝和低度惡性腫瘤的治療效果滿意。雖然對有些腫瘤達不到根治的目的，但可延長生命，減輕痛苦，并為其輔助治療創造條件。由于骶骨的特殊解剖位置，骸骨手術的難度和風險較大，需要進行認真準確且科學的診斷，根據患者特點制定個體化的以手術治療為主的綜合治療方案，術間和術后需要認真控制并發癥，只有這樣才能得到較滿意療效。

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