胃腸道間質瘤的臨床特征及外科診治分析

張正清

湖南省湘陰縣人民醫院外科（414600）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一組獨立起源于胃腸道間質干細胞的腫瘤，其基本腫瘤細胞為非定向分化的多潛能梭形或上皮間葉樣細胞，可發生于消化道的各個部位，約占胃腸腫瘤的2%，隨著病理免疫組織化學的深入研究及靶向治療藥物的出現，近年來胃腸間質瘤的治療受到臨床醫師的關注[1]。本文對湖南省湘陰縣人民醫院2000年1月至2008年6月收治的40例GIST患者進行回顧性分析，探討其臨床特征及診治方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例間質瘤患者（均經手術和病理確診）中男22例，女18例，年齡41~74歲，中位年齡56.7歲；腫瘤位于胃部26例、十二指腸4例、空回腸6例、直腸間質瘤2例，腸系膜2例。臨床表現為不同程度的上腹脹痛不適、反酸等18例，黑便或嘔血8例，上腹部漸進性腫塊7例，體質量下降4例、體檢時發現3例。體格檢查：腹部壓痛或輕壓痛24例，捫及腹部或盆腔包塊9例，其余均無明顯體征。

1.2 輔助檢查

25例行胃鏡檢查，表現為黏膜下占位、飽滿或潰瘍灶，潰瘍灶呈蕈傘狀或息肉樣或伴有中心潰瘍；14例行胃腸鋇透表現，7例表現為充盈缺損7例有胃炎表現；腹部彩超檢查32例，病變檢出25例；腹部CT檢查32例，病變檢出31例。9例術前診斷為間質瘤，2例獲得病理確診。所有病例的腫瘤標志物如CA199、CEA、CA125和AFP等均在正常范圍。

1.2 治療方法

全部患者均行外科手術治療，手術時依據探查結果確定腫瘤的形態、大小和部位。進一步判斷腫瘤的類別和良惡性，并結合腫瘤的部位選擇手術方式：26例胃間質瘤患者中，10例行近端胃大部分切除，12例行遠端胃大部分切除，4例行胃楔形切除；4例十二指腸間質瘤均行胰十二指腸切除；6例小腸間質瘤行腸段切除術；1例直腸間質瘤行腹會陰聯合切除，1例結直腸間質瘤行腸段切除；2例腸系膜間質瘤患者行腫塊切除。術后均行病理免疫組織化學，4例高度惡性患者術后口服格列衛靶向藥物治療。

2 結 果

全組病例術中及圍手術期無死亡，住院時間2~32d，平均11.6d。40例均完整切除，腫瘤直徑1.5~25cm，其中直徑≥5cm者28例，平均（8.6±2.4）cm；腫瘤包膜不明顯但邊界大多尚清楚，質地中等，較大者可見瘤內出血和壞死。8例為多發結節。手術切除標本均經病理檢查，未發現周圍淋巴結轉移。術后并發頑固性腹瀉2例，經保守治療后痊愈；胃排空障礙1例，為1例遠端胃大部切除術患者，上消化道排空X線造影檢查提示胃空腸吻合口狹窄，胃鏡提示吻合口水腫，經禁食、胃腸減壓加生長抑素治療3周后痊愈。

隨訪期12個月~8年，平均隨診3.5年，其中4例死亡，均為惡性，死于肝廣泛轉移；12例復發，局部復發7例，腹膜復發5例，進行了再次手術（腫瘤單純切除術或含大網膜的腫瘤切除術），隨訪至今患者仍然存活。

3 討 論

GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，1983年由Mazur和Clark首次報道[2]，曾經診斷為胃平滑肌瘤和神經鞘膜瘤的胃間質腫瘤，不僅缺乏雪旺氏細胞的免疫組織化學特點，而且在電鏡下亦無平滑肌細胞的特點。近年來隨著對其研究的深入，已經認識到是一種獨立的疾病，可能起源于胃腸間質的星形膠質細胞，具有多向分化的特征，可以向平滑肌、神經化或不定向分化，其生物學特性難以預測，是一種具有惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。

通過本組資料觀察發現胃腸道間質瘤具有下列特點：發生于各年齡段，但多見于中老年人，本文中位年齡56.7歲；GIST的臨床表現各異，缺乏特異性，最常見的癥狀是腹痛腹脹、腹部包塊、消化道出血三大癥狀。總體來說70%有癥狀，20%無癥狀，10%尸檢時發現[3]。本組病例也顯示腹痛、腹部包塊及消化道出血為主要臨床表現；查體時可發現腹部壓痛或腹部包塊；可發生于消化道的任何部位，以胃、小腸最為常見，本組病例中胃、小腸居多為90.0%（36/40）；淋巴結轉移罕見；術前難以明確診斷，術前使用胃鏡及結腸鏡等檢查均無法明確疾病性質，本組資料中術前僅3診斷為間質瘤，2例獲得病理確診。

因GIST缺乏特異性的臨床表現，所以早期診斷較困難，因此對于臨床上發現的消化道（包括腸系膜、網膜、后腹膜）實體腫瘤，在排除了其他消化道常見腫瘤后，可考慮GIST。目前GIST的影像學檢查方法有X線（胃腸鋇餐造影、小腸插管氣鋇雙重造影）、超聲檢查、內鏡、超聲內鏡、膠囊內鏡、CT、MRI、正電子發射體層掃描（PET）、選擇性血管造影等[4]。胃鏡是診斷胃間質瘤最常用的檢查手段，本組26例胃間質瘤患者中均在胃鏡檢查時發現黏膜下隆起性病變，有寬的基底，邊界清晰，隆起表面的黏膜色澤與周圍一致，但由于胃間質瘤位于黏膜下之胃壁，多取材表淺難以確診，采用“打洞法”可一定程度地提高確診率，本組1例采用“打洞法”活組織檢查獲確診；通過飲超聲顯像劑后可以觀察腫塊的位置、大小、形態、包膜、邊界及內部回聲，腫塊和周圍腸腔的關系及周圍淋巴結的情況，同時可顯示胃腔表面黏膜以及病變與胃壁間的關系，可了解病變侵犯胃的層次及鄰近器官，從而對GST作出診斷鋇[5]；雖然間質瘤在螺旋CT表現中無明顯特異性，但可以彌補了胃鏡和X線鋇餐檢查的不足，有助于胃間質瘤的術前定位、定性，以及觀察腫瘤與周圍組織結構關系，并對指導臨床治療和對預后的評價有著重要價值[6]。超聲內鏡有利于發現小的病灶胃間質瘤，結合內鏡超聲引導的細針穿刺活檢術更可準確取得活檢標本，進行特征性的免疫組織化學檢查和細胞核分裂相的計數，可精確地探查腫瘤的起源層次、體積大小、邊界、周圍淋巴結及回聲方式，并可在術前初步判定危險度[7]，但有一定的痛苦并受條件的限制，目前我院尚未開展超聲內鏡，因而B超、CT結胃鏡、上消化道鋇餐造影檢查對腫瘤的發現雖無特異性，但密切結合術前陽性率也是不斷在提高，本文根據上述檢查術前診斷為間質瘤9例。腹部包塊性質不明，高度懷疑GIST者可直接手術探查，不主張作腫塊穿刺活組織檢查，避免發生種植轉移[8]。

對于未轉移者手術是其首選的治療方法，臨床上應根據腫瘤大小、性質、部位、病變與周圍組織的關系以及年齡、全身狀況結合考慮確定手術切除及切除范圍[9]：對于胃間質瘤，腫瘤直徑＜5cm且距胃賁門或幽門一定距離者可行胃楔形切除，但切緣應距瘤體2cm以上，術中送冰凍病理切片檢查以保證切緣陰性；腫瘤較大或侵襲性生長的，切緣應距腫瘤5cm以上，可行胃大部切除甚至聯合臟器切除；對于十二指腸間質瘤，由于其解剖部位的特殊性，有時并不一定適用切緣距瘤體2cm原則，局部切除即可；對于小腸間質瘤，兩端切緣應距腫瘤10cm以上；直腸間質瘤的手術方式只要完整切除腫瘤、切緣陰性就達到了手術目的[10]；因胃腸道間質瘤極少有淋巴結轉移，所以術中只需切緣陰性即可，無需行淋巴結清掃，完全切除腫瘤是胃腸間質瘤提高生存率的關鍵，然而即使腫瘤完全切除，胃腸間質瘤術后復發率仍相當高，40%~80%患者最終復發或轉移[11]，本組術后隨訪2年復發12例，復發率為30%，由于胃腸間質瘤對放療、化療不敏感，對于術后復發的病例，應積極再次手術治療，進行姑息性的減瘤手術，可以提高患者生活質量，延長生存期，本文復發進行了再次手術（腫瘤單純切除術或含大網膜的腫瘤切除術）。

近十余年來，GIST作為消化道的特殊病種，無論是在基礎研究還是臨床治療領域都取得了令人矚目的進展，特別是對其分子發病機制的進一步識，使其分子靶向治療取得成功，其不良預后得以改觀，甲磺酸伊馬替尼（商品名：格列衛）是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前廣泛應用于GISTs的治療，可延長患者生存期，改善疾病預后，還可使無法手術切除的間質瘤患者再次獲得手術機會[12]，本組高度惡性3例術后口服格列衛，隨訪2年未見復發。手術無法完全切除或不能切除的患者，靶向藥物的應用，無疑給晚期胃腸間質瘤的治療帶來新的曙光。

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