霉菌性鼻竇炎的CT診斷（附13例分析）

王宋浩 張慶武 魏永新

近年來，由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應用，霉菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐年增加，歸納、總結霉菌性鼻竇炎的CT特征在診斷和治療霉菌性鼻竇炎中具有十分重要的臨床意義，筆者收集了1999年1月至2008年12月間經病理證實的l3例患者CT資料進行回顧性分析，探討其影像學特征，以提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組13例中男8例，女5例，年齡19～73歲，平均52歲。發(fā)病時間3個月～4年。主要臨床癥狀為鼻塞、流涕、涕中帶血、頭痛和面頰部麻木脹痛。鼻腔檢查：鼻甲黏膜表面充血、水腫、糜爛，鼻道內可見膿性分泌物及臭豆腐氣味，部分患者鼻腔內見灰黑色干酪樣物質。部分病例經上頜竇穿刺沖洗，沖洗出膿性分泌物及少量灰褐色干酪狀物、豆渣樣物，送細菌培養(yǎng)出曲霉菌，病理未見腫瘤細胞，部分經手術證實，病理抽檢找到霉菌絲或孢子。

1.2 檢查方法

采用日本島津5000-TX型CT機行軸位掃描，必要時加冠狀位掃描，層厚及層距均為5mm，掃描范圍軸位由上頜竇下壁至眶上壁，冠狀面由額竇前壁掃描至蝶竇后壁。常規(guī)骨窗及軟組織窗攝片。

2 結 果

綜合分析13例霉菌性鼻竇炎患者CT表現，其具體表現如下：

2.1 發(fā)病部位

13例均發(fā)生于上頜竇，其中11例為單側，2例為雙側發(fā)病。其中6例累及篩竇，7例同時累及同側鼻腔，其他病例鼻竇、鼻腔均無黏膜增厚等異常。

2.2 CT表現

①病變鼻竇的密度：竇腔消失10例，竇腔內可見異常軟組織樣陰影、密度不均勻增高，病灶大部分密度高于周圍軟組織，CT值54～87Hu，黏膜不規(guī)則增厚4例。②鈣化：病變中央或近鼻竇開口處可見形態(tài)不同的高密度鈣化影，CT值為154～297Hu，鈣化影呈線團狀、斑點狀或云絮狀。③竇壁骨質改變：竇壁呈不同程度反應性增生硬化7例，其中3例骨質增生硬化較明顯；3例上頜竇內壁骨壁破壞，CT表現為局限性骨質缺損、消失，斷端邊緣銳利，無蟲蝕狀改變及殘存骨片，其他未受累鼻竇影像學表現正常。④竇腔形態(tài)：主要為上頜竇形態(tài)改變，8例受累的上頜竇竇口擴大，6例上頜竇竇腔輕度擴大，3例由于竇壁骨質增生明顯而略有縮小，4例竇腔形態(tài)正常。⑤病變周圍及其他鼻竇情況：同側中鼻道可見小結節(jié)狀息肉樣影3例，與臨床檢查所見相符，鼻中隔偏曲5例，病變通過破壞的上頜竇內側壁突向鼻腔5倒導致鼻腔內側部或整個鼻腔密度增高。

3 討 論

3.1 病因及病理生理變化

霉菌廣泛存在于空氣、土壤和霉變物中，霉菌在自然界大量存在，其孢子常混雜在塵土和空氣中并被吸入呼吸道，當各種原因導致鼻道引流不暢時，使寄生于鼻竇內的霉菌得以生長繁殖形成菌絲團塊，長期使用抗生索、皮質激素或機體免疫力下降時，又會加重鼻竇的感染[1]。在某些情況下霉菌可在鼻腔繁殖而致病，如過多應用激素、免疫抑制劑或接受放射治療等；糖尿病等消耗性疾病；長期使用抗生素，破壞霉菌與細菌之間的生態(tài)平衡；局部炎癥或伴有炎性分泌物存留[2-4]。本組4例有結核病史，曾應用抗結核藥；另2例為類風濕性關節(jié)炎患者，長期大量應用激素治療，還有3例為糖尿病患者。以上9例均因不同程度的機體免功能力和抵抗力的下降而發(fā)病。另外4例無明顯誘因，可能與變態(tài)反應有關[3]，從病理生理學方面看，霉菌感染造成局部黏膜組織血管內炎癥，霉菌血栓形成，黏膜肉芽腫形成，黏膜潰瘍性壞死，甚至骨組織壞死。存在于鼻竇竇腔內的黏膜外病變，主要是在上頜竇，其成分為霉菌菌絲及鈣磷沉著。機體對霉菌反應也完全不同于一般的慢性細菌性鼻竇炎，感染周圍的組織中很難見到如嗜酸性細胞的大量聚集、充血、水腫，甚至大量的息肉形成等劇烈的黏膜炎性反應[5]，因而出現較為特殊的臨床和影像學表現。臨床上根據起病急緩和有無骨質破壞及向周圍結構侵犯等特征可分為侵襲性和非侵襲性兩種，以后者多見；非侵襲性病變可涉及到鼻腔和鼻旁竇，以上頜竇最多見，蝶竇次之，也可累及其他鼻竇。病變多為單側性，對側鼻竇大多正常。

3.2 霉菌性鼻竇炎的CT診斷

霉菌性鼻竇炎CT掃描一般有以下主要特征：①單側發(fā)病，以上頜竇受累為主，同時可累及相鄰鼻竇和（或）鼻腔；②鼻竇內填充型或腫塊型軟組織陰影；③竇腔內軟組織密度不均，呈破棉絮樣改變，有線團狀、斑點狀或云絮狀鈣化灶；④侵襲型病變伴有骨質吸收變薄、破壞，但無蟲蝕樣改變，非侵襲型病變伴有骨質增生硬化[6]。其中竇腔密度不均勻增高及病灶內出現線團狀、斑點狀或云絮狀鈣化灶是霉菌性鼻竇炎CT診斷中最為重要的征象，是霉菌性鼻竇炎特征性CT表現。霉菌性鼻竇炎的另外一個重要的征象是局部骨質吸收、破壞，且大多數見于上頜竇內側壁。本組6例病變完全或大部分位于上頜竇內，均有上述比較典型的表現，診斷與病理相符合，而其中2例因只看到了上頜竇內密度增高、腫塊及骨質破壞，沒有注意病變的密度、其內的鈣化灶及竇壁破壞的具體部位，而被誤診為上頜竇惡性腫瘤。實際上霉菌性鼻竇炎的腫塊為霉菌球且體積較小，竇壁的骨質破壞也并非只有腫瘤才有，霉菌性鼻竇炎也可以引起骨質破壞，一般發(fā)生在上頜竇的內側壁。而惡性腫瘤軟組織腫塊較大且伴有竇腔擴大，其內很少有鈣化，骨質破壞明顯且廣泛，早期易出現竇腔外侵犯征象，如周圍脂肪結構消失。l例誤診為鼻腔及上頜竇內乳頭狀瘤，主要原因是一側鼻腔及同側上頜竇內有軟組織腫塊較大伴骨質破壞，實際上病變主體部分仍位于上頜竇內，而乳突頭瘤一般為鼻腔內腫瘤侵入鼻竇內。2例誤診為普通細菌性炎癥，也是因為沒有注意病變密度及其內細小鈣化灶，實際上普通細菌性炎癥病變密度相對較低，CT值30～40Hu。

3.2 霉菌性鼻竇炎的CT鑒別診斷

根據以上CT特征性表現診斷霉菌性鼻竇炎并不難，但其臨床癥狀及CT表現不典型時也常易誤診，應注意進行鑒別。①細菌性鼻竇炎：細菌性鼻竇炎多為雙側，竇腔內黏膜增厚較光滑，可見氣液平面，若病灶充滿竇腔其密度一般均勻，CT值較低，常在30～40Hu，病灶內無鈣化影，竇壁改變多為增生硬化，竇壁改變也可表現為化膿性骨髓炎骨改變，單側發(fā)病常可找到中鼻道變異、竇口阻塞等誘因。而霉菌性鼻竇炎多為單側發(fā)病，受累竇腔密度增高，內可見線團狀、斑點狀或云絮狀鈣化影，無氣液平面，竇壁可見吸收破壞。其中高密度鈣化為真菌性鼻竇炎的特點，也是與細菌性鼻竇炎鑒別的要點[7]。②惡性腫瘤：上頜竇惡性腫瘤早期較局限，腫瘤軟組織腫塊密度均勻一致，CT值稍低于霉菌性腫塊，少有鈣化影，腫瘤性骨改變?yōu)槿谘睢⑾x蝕狀或大片狀骨破壞，腫瘤呈浸潤性腫塊，常向外侵及鄰近組織，與周圍結構界限不清，常有占位效應。腫瘤組織呈偏高之中等密度，注射對比劑后有強化。霉菌性上頜竇炎軟組織影較局限，竇腔無明顯擴大，竇周脂肪間隙清晰，骨質破壞吸收以內側壁為主，少有向外侵及。鑒別困難時需與鼻腔鏡結合，依靠病理或真菌培養(yǎng)明確診斷。③內翻性乳頭狀瘤：內翻性乳頭狀瘤可呈典型乳頭狀軟組織影伴小氣泡樣空氣間隙，強化明顯。二者不難鑒別。

總之，霉菌性鼻竇炎的具有比較特征性的CT表現，CT能清楚顯示鼻竇內軟組織的形態(tài)、特點及竇壁骨質結構，能夠清楚了解周圍軟組織結構的變化，為臨床的診治提供重要依據，在霉菌性鼻竇炎的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床意義。

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