急性腦梗死的溶栓治療

孫 薇

急性腦梗死是腦血管病最常見的類型，傳統的治療方法效果不盡如人意，溶栓治療可縮小腦梗死面積，改善預后，溶栓治療可以盡早地恢復腦血流，改善半暗帶的血液供應，挽救瀕臨死亡的腦組織及其功能。自2008年以來丹東市寬甸縣中心醫院對18例急性腦梗死患者進行溶栓治療，與同期住院的20例常規治療的腦梗死患者進行了對比，并取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①急性腦梗死，均為一側幕上病變；②無明顯的意識障礙；③發病6～72h內入院；④年齡＜75歲；⑤發病時血壓＜180/110mmHg；⑥血小板計數（PLT）＞80kU/L；凝血酶元時間（PT）＜30s，部分活化凝血酶元時間（APTT）＜1/min；纖維蛋白原（FIB）＞1.0g/L；⑦病前3個月內無手術和出血史；⑧治療前1周內無應用溶栓劑及抗凝劑治療史；⑨入院后即行CT腦掃描排除腦出血；⑩癱瘓肢體肌力在3級以下。

溶栓組18例，男14例，女4例，年齡46～68歲，平均57歲；發病至用藥＜6h 8例，6～12h 10例；既往有高血壓史12例。糖尿病史3例，風心病、房顫史2例，高血脂9例；治療前腦CT未見異常13例，進展性卒中8例（缺血性卒中發病后神經功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進性加重，在48h內仍不斷發展，直至出現較嚴重的神經功能缺損）。對照組20例，男13例，女7例發病至用藥＜6h 9例，6～12h 11例；有高血壓史12例，糖尿病史4例，風心病史2例，既往腦梗死6例，高血脂15例；治療前腦CT未見異常11例，進展性卒中10例。

1.2 方法

溶栓組應用尿激酶溶栓，溶栓前予以20﹪甘露醇250mL靜脈滴注，然后予以生理鹽水20mL加尿激酶30萬U 10min內靜脈注射，再予以生理鹽水200mL加尿激酶70萬U與1h內靜脈滴注完。對照組應用血栓通、血塞通等活血化瘀藥物常規治療，其他用藥相同，如胞二磷膽堿、甘露醇等。

2 結 果

2.1 臨床療效

溶栓組18例中24h內基本治愈3例，顯效7例，而對照組無1例有效。溶栓組有2例肌力進步3級以上，同時出現言語功能及面舌癱明顯改善，1周后更明顯；而對照組無明顯變化。

2.2 不良反應

3例出現牙齦出血，1例皮膚傷口滲血，對照組無出血發生，在給尿激酶過程中，未發生過敏、寒戰等藥物不良反應。

3 討 論

急性腦梗死是一種高發病率、高致殘率、高病死率疾病。理想的治療方法為早期再通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現壞死之前及時恢復供血才有可能避免缺血腦組織壞死。對于在治療的時間窗上現主張越早越好，一般要求＜6h（最好在3h以內），考慮個體的差異，時間上可以延后至12h。我們認為發病6h以內，腦CT排除顱內出血和低密度影像，亦無早期梗死的影像，給以超早期溶栓治療，迅速恢復梗死區血流灌注，是安全有效的治療方法。個體的差異一般認為與種屬、臨床病情、腦梗死類型、側支循環狀態、體溫、腦組織的代謝率、神經保護劑應用、腦細胞內外環境、局部腦血流的調節功能有關。

尿激酶是由人或人腎培養物制得的一種蛋白酶，它本身激活血漿原而轉化為血漿酶。尿激酶本身無抗原性，半衰期短（10～15min），尤其對新鮮血栓療效好，故常在發病24h以內使用。溶栓期間應密切觀察病情變化，出現不良反應及時治療。尿激酶的應用已近30年，早期的應用由于病例選擇不明確，缺乏合適的劑量，出血發生率高，效果并不樂觀。近年來隨著診斷方法的進展和較前用藥劑量及用法的合理，使出血的發生率又下降，其應用又漸趨廣泛。

尿激酶的劑量尚未統一，劑量過小不能達到溶栓作用，劑量過大易引起出血。西方國家主張給24000U/kg體質量，可達到血管再通，中國人對尿激酶耐受性差，一般適用中等劑量[1]。第四版神經病學講到，尿激酶在我國應用廣泛，常用劑量25～100萬U加入生理鹽水中靜滴，30min～2h滴完[2]。有的書中提到尿激酶大劑量注射，100～200萬U溶于生理鹽水500～1000mL中靜脈滴注，僅用一次[3]。國家“九五”攻關課題協作組關于急性腦梗死（6h以內）靜脈溶栓治療，則是尿激酶50～150萬U溶于100～200mL生理鹽水中靜脈滴注，30min滴完。尿激酶平均用量是131萬U，癥狀性腦出血發生率為3.91%[4]。

出血是溶栓最危險的并發癥，病死率達50%，通常分為腦實質血腫和出血性梗死，UK用量過大是引起出血增加的原因之一。年齡大、高血壓、藥物劑量過大、早期神經受損嚴重、CT早期既有低密度改變及溶栓開始過晚是溶栓出血轉化率升高的重要因素。靜脈內滴注法早期溶栓治療均采用靜脈滴注法，由于SK和UK為非選擇性溶栓藥物，能耗竭全身纖維蛋白原，造成全身抗凝。溶栓狀態，用量較大時易發生出血并發癥。閉塞的血管經溶栓治療再通后，在短時間內其神經損害會有所加重，形成腦缺血的再灌注，自由基代謝異常是這種損害的重要原因，對3h后溶栓的患者尤為明顯。溶栓開始越晚，再灌注損傷越嚴重[5]。

比較靜脈內滴注法與動脈內選擇性溶栓治療的優缺點，前者方便易行，診斷明確后能立即實施治療，但用藥量大，不良反應相對較多；后者用藥量少，可直接見到血栓溶解，便于掌握治療時機，而且需要專門的設備及熟練的操作人員[5]。

[1]孟家眉.神經內科臨床新進展[M].北京:北京出版社,1994:85-125.

[2]王維治.神經病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2001:136-137.

[3]蒲傳強,朗生陽,吳衛平.腦血管病學[M].北京:人民軍醫出版社,1999:278-282.

[4]陳清堂,賀茂林,徐忠寶,等.急性腦梗塞(6h以內)靜脈溶栓治療[J].中風與神經疾病雜志,2001,18(5):260-261.

[5]任傳城,涂漢軍.溶栓治療腦梗塞的進展[J].沈陽醫學院學報,1999,18(1):32-35.