心絞痛心電圖的規律分析

劉德華

猝死指自然發生、出乎意料的突然死亡。而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）猝死是因原發性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。目前，在各種原因所致猝死病例中，因心血管疾病引起的仍占首位。在心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。由于這種死亡是在數小時甚至瞬間發生，救治成功率較低，因此，冠心病致心源性猝死已成為心血管疾病研究中的一項重要課題。能否預測梗死？如何對易患猝死的患者進行識別?近年來，許多學者進行了這方面的研究。筆者認為冠狀動脈痙攣與冠心病心絞痛、心肌梗死及猝死有密切關系，其心電圖主要表現為ST段的偏移。以往認為，ST段上移型心絞痛常提示較大冠狀動脈痙攣，預后較差；而下移型則為較輕的冠狀動脈痙攣或側支循環較發達，因此認為此型預后較好。但本組在多次發作ST段下移型心絞痛后發生的猝死提示這種改變預后同樣是很危險的，心絞痛伴有ST段偏移較單純T波改變預后要差，如反復發生，應警惕猝死可能。本文對23例冠心病猝死患者生前心絞痛發作與發作期間的心電圖分析，試圖探討猝死與心電圖二者之間的規律及心電圖預測與猝死的可能性。

1 對象與方法

1.1 對象

本組統計2002至2007年間沂水縣馬站人民醫院收治冠心病患者共33例，男性20例，女性13例，年齡52～80歲，平均年齡61.8歲。其中穩定勞累性心絞痛10例，不穩定型心絞痛8例，陳舊性心肌梗死13例，心梗恢復期（心梗3個月以上）2例。診斷均符合WHO所定標準。

1.2 方法

所有患者入院后常規做心電圖（包括心絞痛發作時與疼痛緩解后的心電圖各2份），計算平均ST段偏移度及T波幅度。各例所做心電圖距猝死時間最短0.5d，最長3d，平均1.5d，記錄時間較接近死亡時間，故較能反映猝死前的心電圖改變。

2 結 果

全部病例均不同程度的伴有ST-T改變，其中ST-T段以下移為主（21例，占91.3%）。心絞痛發作時，ST段下移＞0.5mV，均隨疼痛緩解而有恢復，甚至可恢復至等電位線。前后平均改變幅度為0.15，T波改變為倒置與直立不等，有3例在心絞痛發作時T波反而直立，即使是在T波倒立而疼痛緩解到T波變淺的病例中，平均改變幅度為0.075。由此看出，本組心電圖改變是以ST段下移為主，而T波改變則不明顯。同時，這種改變常呈較大的暫時性變化，即隨心絞痛緩解，這種改變可以有不同程度的恢復。

從各例ST-T改變的導聯來看，以前壁導聯改變為主（75%），其余為下壁（25%），較符合左冠狀動脈前降支的病變較其他支預后要差的一般規律。同時有11例是在2個部位以上（下壁+前壁），有6例（17.4%）其ST-T改變是在非梗死區域。

3 討 論

目前，普遍認為冠心病心絞痛的發作取決于冠狀動脈硬化病變的部位、范圍和嚴重程度，包括：①冠狀動脈狹窄的程度。②是否有冠狀動脈痙攣。③側支循環的多少。④心肌耗氧量的增加等因素作用。已有愈來愈多的材料證明，冠狀動脈痙攣與冠心病心絞痛、心肌梗死及猝死有密切關系。認為不僅粥樣硬化的冠狀動脈可以發生痙攣，原發性的無冠狀動脈粥樣硬化血管同樣可以發生痙攣，此時出現較明顯的心電圖變化伴有典型的心絞痛發作。發生猝死的重要因素是缺血部位心肌的靜止膜電位降低，亦或兒茶酚胺增加，心肌細胞釋放鈣離子，這種改變在心絞痛尤其是不穩定型心絞痛時常存在，不少患者在猝死前已有前驅信號，但認為是一般的心絞痛而未引起重視，因而失去了積極治療的時機。因此，應當重視并認真對待不穩定型心絞痛對減少猝死發生有重大意義。

有學者認為，ST段上移型心絞痛幾乎均見于較粗的冠狀動脈閉塞，而下移型則為較輕的冠狀動脈痙攣或側支循環較發達，因此認為此型預后較好。但本組在多次發作ST段下移型心絞痛發生猝死，提示這種改變預后同樣是很危險的。

總之，本文通過對一組冠心病心絞痛時伴有心電圖ST-T改變的患者進行分析，認為心絞痛伴有ST段偏移的病例較單純T波改變的預后要差，如此種變化反復發作，常提示發生心梗甚至猝死的危險，應予以高度重視并給予積極治療。