2型糖尿病合并細菌性肝膿腫39例臨床分析

徐書濤

四川省攀枝花市中心醫院內分泌科（617067）

糖尿病患者由于代謝障礙和機體防御功能減低，易發生細菌性肝膿腫[1]。糖尿病合并細菌性肝膿腫的患者癥狀往往不典型，易漏診、誤診，從而延誤患者的治療。本文就2000年7月至2009年7月攀枝花市中心醫院收治的39例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫病例的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析攀枝花市中心醫院2000年7月至2009年7月收治的2型糖尿病3846例中合并細菌性肝膿腫39例的臨床資料。2型糖尿病診斷標準采用1999年WHO診斷及分類標準。細菌性肝膿腫依據患者的臨床表現、實驗室檢查結合肝臟B超、CT等影像學檢查進行綜合分析，同時排除阿米巴或結核性肝膿腫。

1.2 方法

回顧性調查分析39例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉歸。

2 結 果

2.1 臨床表現

本組病例男29例，女10例，年齡36～79歲（平均59.7歲），其中＜40歲1例，40～49歲4例，50～59歲13例，60～69歲16例，70～79歲5例。發病前有糖尿病病史29例，其中病史＜1年7例，1～10年16例，10年以上6例，其余10例入院時發現糖尿病。并發糖尿病視網膜病變10例，糖尿病周圍神經病變10例，糖尿病自主神經病變8例，糖尿病腎病6例；合并高血壓13例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例。病史中合并有膽石癥或膽囊炎或膽道感染14例，呼吸道感染6例，尿路感染或無癥狀性菌尿6例，急性胃腸炎1例，急性闌尾炎1例。全部39例患者均有發熱（其中30例伴有畏寒、寒戰），惡心、嘔吐30例，右上腹疼痛10例，咳嗽6例，黃疸1例，其他包括乏力、頭痛、納差等非特異性癥狀。體格檢查肝區叩痛12例，肝臟腫大8例，肺部羅音4例，皮膚、鞏膜黃染1例。診治過程中合并糖尿病酮癥或酮癥酸中毒34例，無高滲綜合征患者。

2.2 實驗室檢查

白細胞計數（3.4～24.6）×109/L，其中＜4.0×109/L 2例，＞10.0×109/L 29例，中性分類為0.69～0.94，血紅蛋白67～152g/L。肝功能異常13例，主要表現為ALT、AST、AKP等輕至中度升高，TBL、DBL輕度增高。血漿白蛋白降低27例，其中低于30g/L26例。入院時血糖8.9～32.7mmol/L，HbA1c7.5～19.3%。AFP、結核抗體及阿米巴滋養體檢查陰性。本組血培養36例，其中2例陽性，分別為肺炎克雷伯桿菌1例、大腸桿菌1例，其余均為陰性。膿液培養21例，其中10例陽性，分別為肺炎克雷伯桿菌4例、大腸桿菌2例、肺炎球菌2例、金黃色葡萄球菌1例、糞鏈球菌1例。

2.3 影像學檢查

全部39例均行B超檢查，其中第一次檢查發現肝膿腫15例，其余均為第二次或第三次B超檢查發現肝膿腫。B超檢查提示右葉肝膿腫26例，左葉13例，單發29例，多發10例。30例患者行CT檢查，發現右葉肝膿腫21例，左葉9例，單發23例，多發7例。

2.4 治療及轉歸

39例患者入院后均采用胰島素治療，監測血糖變化，依據血糖變化情況調整胰島素用量或用法，維持血糖在5.8～9.0mmol/L。39例患者入院后均靜脈使用抗生素治療，肝膿腫診斷后均聯合甲硝唑或替硝唑治療。16例行肝穿刺引流并抗生素沖洗膿腔，18例行外科切開引流并抗生素沖洗膿腔。所有病例均加強營養支持治療，維持水、電解質、酸堿平衡。39例患者中38例體溫正常、膿腔縮小后好轉出院，1例因感染性休克死亡。

3 討 論

糖尿病患者尤其是代謝控制不佳者，由于長期處于高血糖環境，全身營養情況不良，免疫功能低下且常有各種慢性并發癥包括血管和神經病變，使機體防御功能明顯低下而容易并發各種感染[1]。因此糖尿病患者為細菌性肝膿腫的高發人群。糖尿病患者發生細菌性肝膿腫的機會是非糖尿病患者的3.6倍[2]，本組2型糖尿病合并細菌性肝膿腫占同期住院2型糖尿病患者的1.01%。同時感染又使血糖難以控制，本組病例血糖控制均差且波動較大。

本組資料顯示2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的感染途徑仍以膽道系統為主，其次為隱源性感染。因2型糖尿病患者多為中老年患者，且易合并各種慢性并發癥，當合并細菌性肝膿腫時，雖然病情嚴重，但體征不明顯，臨床易漏診、誤診。本組資料顯示2型糖尿病合并細菌性肝膿腫有以下特點：①多為中老年患者，男性多于女性；②發熱、畏寒、寒戰等癥狀常見，但局部定位體征不明顯；③多見于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，易誘發糖尿病酮癥或酮癥酸中毒等急性并發癥。因此，臨床上糖尿病患者出現發熱，應注意排除細菌性肝膿腫的可能性，對有膽道系統、呼吸系統等其他部位感染的患者亦不能隨意排除細菌性肝膿腫的存在。注意詢問膽道疾病史，仔細腹部查體，結合肝臟B超或彩超、CT等影像學檢查，有助于早期診斷細菌性肝膿腫。由于一般患者自感染到膿腫形成至少需要3周或更長時間[3]，故在疾病早期肝臟B超或彩超陰性不可輕易排除肝膿腫。對細菌性肝膿腫患者特別是中老年患者應及時檢查血糖，以明確有無糖尿病的存在。由于大部分患者在診斷及穿刺取樣培養前已使用抗生素治療，故細菌培養的陽性率低。本組病例細菌培養以肺炎克雷伯桿菌為主，其次為大腸桿菌，與文獻報道的基本一致[4]。

糖尿病合并細菌性肝膿腫的治療基礎為控制血糖，在急性感染期應靜脈或皮下注射胰島素，并于治療期間監測血糖、電解質、血氣分析及尿酮體等，及時觀察病情變化，調整胰島素用量或用法，使血糖維持在5.8～9.0mmol/L[5]。同時由于患者多發熱、病程長、血糖控制差，故對糖尿病合并細菌性肝膿腫的患者應加強營養支持治療，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。治療早期即應予以抗生素治療，必要時可根據細菌培養及藥敏試驗結果選用抗生素。糖尿病合并細菌性肝膿腫多為中老年人，且病程長、并發癥多，長期大量使用抗生素易發生雙重感染，可予以小蘇打液及大蒜水漱口，必要時可予以抗真菌藥物治療，同時應避免使用某些有腎毒性的抗生素。對肝膿腫位置明確、液化完全者可及早B超定位下穿刺引流或手術切開引流，并向膿腔內注入抗生素沖洗，必要時可對局限于肝葉/段的膿腫行肝葉/段切除。

總之，早期診斷，有效控制血糖，合理應用抗生素，加強營養支持和膿腔的個體化治療是糖尿病合并細菌性肝膿腫治療的關鍵。

[1] 許曼音.糖尿病學[M].上海:上海科學技術出版社,2003:533-542.

[2] 陳青,鄭冬梅,管慶波,等.2型糖尿病并細菌性肝膿腫48例臨床分析[J].內科急危重癥雜志,2008,14(4):211-212.

[3] 孔連寶,王學浩,錢建民,等.老年糖尿病并發細菌性肝膿腫28例診治探討[J].實用老年醫學,2000,14(5):301-303.

[4] 張建平,倪家連.糖尿病病人合并細菌性肝膿腫的臨床特點(附42例報告)[J].腹部外科,2005,18(1):29-30.

[5] 岳桂英,余云.糖尿病病人圍手術期的處理[J].中國實用外科雜志,1999,19(3):133-135.