腦梗死患者合并易發病進展的原因

申萬紅

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫院（155100）

進展性腦梗死是目前嚴重威脅中老年人健康的主要疾病之一，主要表現在治療中病情出現惡化，腦卒中的原發神經系統癥狀和體征繼續加重，常使患者及家屬感到焦慮、失望。其包括了多種原因、多種病理機制所產生的多種狀態的組合。其主要原因包括腦部和軀體兩大因素，腦部因素主要是血管狹窄沒有再通、血栓進展或再形成、血管或側支血管阻塞，腦組織水腫、出血、再灌注損傷、高齡、頸內動脈兩支梗死或再閉塞、反復栓塞、癲癇等引起梗死面積擴大、缺血半暗帶擴展、周圍神經細胞死亡、梗死后出血等；腦外因素主要為高糖血癥或糖尿病、高血壓或低血壓、心肺疾病、水電解質極酸堿平衡紊亂、全身感染、高黏血癥、藥物影響等[1]。

1 腦梗死患者合并易發病進展

1.1 血壓于腦梗死進展

腦梗死患者合并高血壓易發生進展的原因，多數學者認為是由于早期血壓下降。腦梗死急性期缺血半暗帶可能成為梗死擴大的部分，早期腦灌注顯得較為重要，收縮壓升高20mmHg，早期進展危險降低66%，但腦血流灌注時，舒張壓比收縮壓更重要，入院時舒張壓高，腦梗死進展危險性下降，舒張壓＞90mmHg，比舒張壓≤90mmHg進展危險性減少41.6%。血壓下降后致梗死進展的機制，可能是在腦動脈硬化的基礎上尤其是大血管病變而致狹窄遠端血流灌注下降，在側支循環不良的部位發生梗死。所以有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即加重，特別是脈壓小的患者，血流動力學機制加重了半暗帶區的缺血，從而進一步發展為進展性腦卒中早期血壓下降是肢體癱瘓癥狀加重的重要原因，第1天內血壓下降＞20mmHg是不良預后的重要預測因子。為此在臨床工作中要特別注意腦梗死急性期血壓的保護[2]。

1.2 血糖與腦梗死進展

糖尿病能導致或加重腦梗死已被多數學者認可。腦梗死急性期可因應激反應而使血糖升高，高血糖及腦組織缺血缺氧，增加無氧酵解，酸性產物堆積，導致細胞內外酸中毒，反過來加重局部腦組織缺血、水腫、壞死，導致惡性循環。糖尿便可使中風早期進展危險增加。血糖升高尤其是高滲狀態對腦梗死影響更大，長期糖尿病使腦血管彌散性改變，動脈彈性降低，血流灌注減少，同時高血糖癥易出現血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細胞變形能力減退，都將影響到腦微循環灌注，使腦梗死加重。

1.3 血脂與腦梗死進展

公認高血脂系心腦血管疾病的獨立危險因素，尤其是低密度脂蛋白的增高，對血管內皮的損傷更加明顯，由此分析高血脂可能是進展性腦梗死的危險因素。

1.4 血管狹窄與腦梗死進展

顱內、外大血管閉塞更是進展性腦梗死的主要原因之一，大多數進展性腦梗死患者閉塞的動脈位于頸內動脈或大腦中動脈。動脈閉塞而側支循環不良或根本無側支循環建立，更是進展性腦梗死的危險因素。本組資料顯示，糖尿病、高血壓及腦血管狹窄是進展性腦梗死的重要危險因素，且原發性高血壓與腦血管狹窄同時存在更易形成進展性腦梗死。

1.5 其他因素也可以影響腦梗死進展

低血容量、感染、發熱、上消化道出血、水電解質及酸堿平衡紊亂、精神緊張、焦慮以及過早不合理使用甘露醇等也提示腦梗死進展的發生。

2 分 析

進展性腦梗死主要表現為腦梗死在治療過程中病情出現惡化，腦梗死的原發性神經系統癥狀和體征繼續加重。進展性腦梗死進展時間從數小時到1周。其發病機制復雜，病因較多，與嚴重的動脈粥樣硬化、血栓的擴展、側支循環血管阻塞、高血壓、糖尿病、血液的高凝狀態有關。

腦梗死患者合并高血壓易發生病情進展，多由于患者早期血壓下降過快，使腦灌注不足，出現腦循環未梢區域分水嶺、使終未區的梗死灶擴大，如同時合并血管狹窄，則易于血栓延長，而使癥狀加重或出現新的病灶，驟見病情進展。特別是收縮壓對進展性腦梗死影響更為直接，收縮壓下降時，腦血液灌注壓隨之下降，缺血半暗帶向梗死發展。由此認為腦梗死急性期降壓要慎重，為確保足夠的側支血流，應維持一合適的高灌注壓。Henrik等對281例進展性腦梗死研究發現，收縮壓每增加2.67kPa，腦梗死的相對危險性降低0.66，而與舒張壓無關[3]。

高血糖為腦血管病的重要因素，腦梗死急性期因應激反應，使血糖升高，有報道糖尿病使卒中進展的危險增加1.9倍。證明糖尿病與進展性腦梗死有關。

動脈粥樣硬化是心腦血管病發生的主要病理基礎，而脂質代謝異常又是動脈粥樣硬化主要因素之一。有資料顯示進展性腦梗死組膽固醇、三酰甘油高于非進展性腦梗死，呈正向關。由此可見高血脂亦是進展性腦梗死的危險因素。其機制是由于高血脂癥使血液黏度增高，白細胞變形能力減弱，血小板聚集增強，循環阻力增大，血液緩慢，使血栓形成的概率增加，風險提高。

血漿纖維蛋白原增加與進展性腦卒中是否有關，目前存在爭議，但各項研究表明，腦梗死及其總體病死率與纖維蛋白原的水平有密切關系。高纖維蛋白原可引起紅細胞聚集、血流緩慢，促進血小板活化，形成血栓，導致血液流變學進一步惡化，加劇缺血，腦梗死進展。

綜上所述，進展性腦梗死的發生是多種因素、多種機制共同作用的結果。在其相關的多種危險因素中，這些因素為臨床提供了許多治療的干預點。因此，醫師應盡可能避免醫源性因素，積極糾正患者自身的因素，最大限度降低進展性腦梗死發生率。

[1] 黃如訓.進展性腦卒中的發病機制和危險因素[J].國外醫學.腦血管疾病分冊,2003,1(3):3-6.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 殷玲,王玉明.腦梗死復發因素探討[J].卒中與神經疾病,2003,10(2):110-111.