合并膈肌損傷的嚴重胸腹傷32例診治

張 華

膈肌損傷常見于嚴重胸腹外傷，傷情復雜兇險，可合并胸腹部及其他部位器官損傷，救治難度大。涼山州第一人民醫院自1998年1月至2009年6月共收治合并膈肌損傷的嚴重胸腹傷32例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男26例，女6例；年齡16～54歲，平均38歲。受傷至就診時間1～12h，平均4h。致傷原因：銳器傷26例，其中左胸部18例，左上腹5例，右胸部2例，右上腹1例；交通傷28例；高處墜落傷2例。合并肺裂傷28例，血氣胸32例，胃穿通傷18例，脾裂傷8例，橫結腸穿通傷5例，肝裂傷3例，空腸穿通傷3傷，心臟裂傷2例，腎挫傷，腹膜后血腫2例，胸腰椎及四肢骨盆骨折4 例。合并休克22例。

1.2 診斷及治療

術前確診膈肌損傷24例，其中胸部刀刺傷出現腹膜刺激征12例，腹腔積血征4例，腹部刀刺傷致血氣胸5例，胸腹閉合傷發現左膈疝3例。另8例為手術中探查發現。迅速建立通暢的靜脈輸液通道，快速擴容糾正休克，保持呼吸道通暢，吸氧。對血氣胸進行胸腔閉式引流，根據傷情進行胸腹腔診斷性穿刺，酌情進行X片、B超及CT檢查，以迅速判斷病情，決定手術方案。本組均進行急診手術，左側剖胸手術20例，左胸部聯合腹部手術4例，右側剖胸手術2例，右胸聯合腹部手術2例，剖腹手術4例。行肺裂傷修補28例，胃修補術18例；脾切除或修補術8例，肝修補術3例；空腸修補術3例，心臟修補術2例，橫結腸修補5例。探查并修補膈肌時，如經左側剖胸，探查腹腔臟器需擴大膈肌裂口，有腹腔臟器疝入左胸需回納入腹腔。手術中可見銳器傷時膈肌損傷程度與銳器大小有關，鈍性損傷時膈肌撕裂傷較重，有明顯胃腸等臟器疝入左胸腔。

2 結 果

本組32例患者均治愈，術后并發癥ARDS 4例，腎功能障礙6例，膿胸4例，切口感染9例，粘連性不全腸梗阻3例，部分肺不張5例。

3 討 論

3.1 診斷

隔肌損傷常見于嚴重的胸腹聯合傷，及時正確的診斷是救治成功的重要前提，往往比傷情本身更能影響預后[1]。必須遵循邊檢查邊救治的原則，在診斷時要注意以下幾點可提示有膈肌損傷可能：①下胸部及上腹部的重力擠壓沖擊傷或銳器、火器穿通傷。②腹部損傷出現呼吸困難及血氣胸征或胸部損傷出現腹膜刺激征。③X線或CT檢查發現膈肌抬高，膈肌不光滑或見腹腔臟器疝入胸腔者。④胸部刺傷腹部抽出消化液或不凝結血液者。迅速進行診斷性胸、腹腔穿刺是明確胸腹腔臟器簡單有效的重要措施[2]，診斷時不能滿足于對明顯的、表面的較重損傷診斷，要避免胸部或腹部體征被其他部位損傷所掩蓋。全面詳細的病史、細致地體檢以及對傷情進行持續詳細的再觀察、再估計，結合診斷性胸腹腔穿刺是及時正確診斷的重要措施。本組病例有8例術前是不能確診的，說明及時盡早的手術檢查有時非常必要。

3.2 治療

膈肌損傷均需手術，一旦確診或高度懷疑時需盡早手術探查。膈肌損傷常見于嚴重的胸腹傷，在迅速糾正休克及呼吸循環功能障礙時，應根據損傷情況及生命威脅程度，及時進行搶救性手術。手術時應采用氣管插管靜脈復合麻醉，根據傷情確定是做緊急剖胸術或剖腹術；有時根據手術中探查情況要延長切口或改變切口；有時需同時開胸開腹。手術中應先止血，后修補，迅速終止威脅生命的大出血，進行空腔臟器破裂修補，切除嚴重毀損無法修復的臟器。術中特別強調對胸腹腔及膈肌要詳細檢查，不可疏漏。經左胸入路手術，可擴大膈肌裂口探查，并修補腹腔臟器。膈肌損傷可直接縫合，縫合要牢固，如果裂傷邊緣挫傷重，可用人工補片縫合加固。手術中胸腹腔均需留置通暢的引流管。

3.3 嚴重并發癥的防治。

嚴重胸腹傷因創傷、休克、手術、感染等多種因素的影響，可發生較重的并發癥，早期即可出現心功能衰竭、ARDS、腎功能衰竭、DIC等，長時間嚴重休克是導致嚴重并發癥的主要原因，防治并發癥的關鍵是早期預防、早診斷、早治療，應及時入ICU監護，迅速糾正休克及呼吸循環功能障礙，保持呼吸道通暢，充分供氧。必要時早期氣管切開，呼吸機輔助呼吸，術中盡量沖洗、清潔胸腹腔，保持通暢引流，術后合理補液，合理應用抗生素及營養支持等，可減少并發癥發生，提高搶救成功率。

[1]田進濤,陳志強,宋小平,等.胸腹聯合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創傷雜志,2006,22(3):186-188.

[2]許志虎,翁海誤,楊振偉,等.嚴重胸腹創傷96例分析[J].創傷外科雜志,2006,8(5):457.