腹腔鏡下阻斷子宮動脈剔除子宮肌瘤56例

呂建利 鄭紅艷

河南省許昌市婦幼保健院婦產科（461000）

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%，既往治療癥狀性子宮肌瘤普遍采用的方法為子宮切除術，而近年來，越來越多的婦女選擇晚生育或者是希望保留生育功能，保留子宮的生理功能以及身體器官的完整性日趨受到重視，子宮肌瘤剔除術的應用也日益增加[1]。傳統的剖腹子宮肌瘤剔除術創傷大，對腹腔干擾多，術后恢復慢[2]。2007年3月至2009年10月總結許昌市婦幼保健院腹腔鏡下阻斷子宮動脈后行子宮肌瘤剔除術56例，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例，年齡25～44歲，平均36歲。肌瘤全部位于漿膜下或肌璧間，且除外宮頸肌瘤。肌瘤個數最多4個，直徑3～10cm。術前均有性生活，其中未孕10例，余均有流產或分娩史。術前常規行宮頸細胞學檢查排除宮頸病變，且無手術禁忌證。

1.2 手術方法

取膀胱截石位，全麻成功后，置舉宮器，臍部穿刺氣腹形成后（CO212mmHg），取臀高頭低位，取臍部10mm、左側髂窩5mm、左髂臍連線中點10mm、右側髂窩5mm共4個穿刺孔入口。先檢查盆腔臟器有無粘連，并檢查子宮肌瘤的大小及數目：①查找輸尿管走行，于右側子宮骶韌帶上方距宮頸峽部1.5cm處鈍性游離右側輸尿管及子宮動脈約2cm，雙極電凝阻斷右側子宮動脈（對于未育患者先行以1號可吸收線打一活結，手術結束時再拆除線結，然后將1號華利康線自腹腔取出）。同法處理左側子宮動脈。②在肌瘤最突出表面作切口，切口方向與肌瘤長徑平行，也可采縱行或橫行切口，也可采用梭形切口（大肌瘤），長度略小于肌瘤的直徑。切口應與子宮角保持1cm以上距離，以免縫合殘腔時影響輸卵管開口或將其封閉。用單極電凝鉤切口肌瘤表面漿膜層和包膜深達瘤體。由于子宮肌層的收縮和假包膜退縮，肌瘤組織便自動暴露。以抓鉗鉗夾肌瘤組織，左手以彎鉗貼近肌瘤組織，分離假包膜，剔除肌瘤，如肌瘤體積較大，以肌瘤鉆旋入肌瘤組織，再以另一彎鉗貼近肌瘤組織，分離假包膜，將肌瘤拔出。子宮創面肌層部分用1號華利康線“∞”字縫合，然后用1號華利康線間斷內翻縫合切口。切下的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后取出。根據術中情況可留置腹腔引流管，自左側髂窩穿刺孔引出，24h后拔出。

2 結 果

56例手術均獲成功。術中出血10～80mL，平均50mL，手術時間45～160min，平均67min，術后無發熱、出血、感染等。

3 討 論

3.1 手術適應證

隨著婦科腹腔鏡手術技巧的日趨成熟，有的禁忌證逐漸轉化為相對禁忌證或適應證。其相對禁忌證：①單個肌瘤直徑＞10cm者；②肌瘤個數超過3個者；③高度懷疑子宮肌瘤惡變或未排除子宮頸、子宮內膜病變者；④合并嚴重盆腹腔粘連者；⑤宮頸中下段肌瘤者；⑥粘膜下肌瘤者[3]。

3.2 手術方式

本組56例中剔除肌瘤前均阻斷了雙側子宮動脈，剔除肌瘤時可明顯減少術中出血，視野更清晰，使子宮肌瘤易于剔除。Liu等[4]用腹腔鏡或開腹結扎子宮動脈后剔除子宮肌瘤，術中平均失血（50±26.9）mL，未結扎子宮動脈直接剔除子宮肌瘤組術中平均失血（250±132.5）mL，二者差異有統計學意義。阻斷子宮動脈后子宮仍有來自子宮動脈下行支、卵巢動脈的分支及側支循環的建立，使子宮得到足夠的血液供應[5]。至于對妊娠的影響，郎景和等[6]的研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的妊娠率與開腹手術相似，妊娠率可高達70%。但腹腔鏡下電凝子宮動脈后對妊娠的影響，鑒于本研究病例較少，隨訪時間短，尚需更多資料進一步觀察。故未育婦女剔除子宮肌瘤前先行以1號華利康線阻斷子宮動脈，術后予以松解。對本組患者術后月經情況進行隨訪1年，月經周期及月經量與術前相比無明顯變化。

3.3 應注意的問題

①分離子宮動脈時要有熟練的解剖知識，準確地找出子宮動脈，分離過程中往往需與同側膀胱上動脈及輸尿管進行鑒別。②在骶韌帶外側分離子宮動脈時應首先找到同側輸尿管，并看到輸尿管蠕動，然后在輸尿管外上方尋找子宮動脈并看到子宮動脈搏動。且電凝子宮動脈時一定要左手用彎鉗將輸尿管推開，以免損傷輸尿管。最好用雙極電凝，其優點為對周圍組織熱輻射較小，且電凝效果好。③剔除肌瘤時要采取吧“剝洋蔥法”，沿肌瘤的假包膜分離肌瘤并以雙極或超聲刀電凝肌瘤的供血血管。手術盡量不進宮腔，較遠的肌瘤要另做切口。④子宮創面出血較多時，盡可能少用電凝止血，以免造成患者術后出現吸收熱。子宮創面肌層部分用1號華利康線“∞”字縫合，然后用1號華利康線間斷內翻縫合切口，可有效避免死腔形成及妊娠時子宮破裂的發生。⑤對于宮頸肌瘤，在腹腔鏡下剔除時易損傷膀胱、輸尿管及直腸等，且縫合困難，手術時間長，最好采用陰式子宮肌瘤剔除術。⑥取出的肌瘤標本應常規送病理檢查，術中如懷疑可能為子宮肉瘤時，則應立即行冰凍病理檢查。根據速凍結果決定下一步手術方式。

總之，腹腔鏡下阻斷子宮動脈行子宮肌瘤剔除術是一種可供選擇的手術途徑，能較滿意地達到去除病變的目的，保留器官及其功能，同時具有腹腔鏡手術所具有的優點，是一種值得推廣的術式。

[1] 郎景和.婦產科熱點問題聚焦[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:319.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:1802-1822.

[3] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京: 人民衛生出版社,2006:237.

[4] Liu WM,Tzeng CR,Yi Jen C,et al.Combining the uterine deletion rocedure and myomectomy may be useful for treating symtomatic fibroids [J].Fertil Steril,2004,82(1):205-210.

[5] 徐恩多.局部解剖學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1999:148.

[6] 郎景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現狀及展望[J].實用婦產科雜志,2002,18(2):68-70.