拆除外院修復金屬烤瓷冠148例的原因分析

韋旭日

廣西桂林廣州軍區綜合訓練基地門診部口腔科（541002）

制作精良的金屬烤瓷冠不僅能獲得理想的美學效果，而且能最大限度恢復咬功能，加上價格相對低廉，易被普通患者接受，因此其廣泛用于牙科美容性修復、牙列缺失的固定修復及死髓牙的保護性修復。但少數牙科醫師由于技術水平低下、責任心缺乏和經濟利益驅使，在設計制作、材料選擇上存在不妥之處，導致修復后一系列后遺癥的發生，不僅未達到修復目的，反而給患者帶來麻煩和痛苦，最后不得不拆除。筆者對近5年來拆除外院修復的金屬烤瓷冠148例的原因進行分析，并總結出相應的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年4月至2010年3月來廣州軍區綜合訓練基地門診部口腔科要求拆除外院修復的金屬烤瓷冠148例，男65例，女83例，年齡25～72歲。樁冠34例，全冠67例，橋體47例。黏結固定至拆除時間最短1個月，最長3年。

1.2 方法

拆除前認真詢問患者要求拆除金屬烤瓷冠的原因，反復核對要求拆除的牙位，詳細記錄擬被拆除修復體的缺陷，明確告知拆除的費用及可能產生的后果，并要求患者在門診病歷上親筆簽名，最后給患者再修復提出合理化的建議。拆除方法：對樁冠和全冠直接用取冠器通過振動的方法取出，取冠時力度要適當、多次振動，受力方向與牙根長軸方向保持一致，避免損傷基牙牙冠和根管。橋體憑借2顆或2顆以上基牙固位，單獨撬動一側全冠因存在杠桿作用力有可能對橋體另一側基牙造成損傷，所以宜先用金剛車針切破所有全冠，在破損處撬松全冠，再以取冠器取出。切割時注意邊磨邊檢查，黏結材料暴露后立即停止，以免傷及基牙導致過敏或意外穿髓。

1.3 拆除原因

①美觀缺陷：金屬烤瓷冠的顏色、大小、形態達不到美學要求。②疼痛：基牙自發痛、咬合痛。③基牙牙齦病變：牙齦炎、牙齦退縮、齦緣發暗。④食物嵌塞。⑤基牙對牙牙本質過敏。⑥瓷崩裂。

2 結 果

美觀缺陷39例（26.4%），疼痛31例（20.9%），牙齦病變28例（18.9%），食物嵌塞22例（14.9%），基牙、對牙牙本質過敏16例（10.8%），瓷崩裂12例（8.1%）。

3 討 論

3.1 美觀缺陷

前牙修復首先應考慮美觀其次才是功能，后牙在恢復功能的前提下盡量兼顧美觀，無論年齡、性別，對所有修復患者都應遵循這一原則。影響金屬烤瓷冠美觀的主要因素包含3個方面：顏色、大小和形態。所謂顏色指的是瓷層的顏色，它應與鄰牙頸部、切1/3的牙本色及患者膚色綜合權衡，折中處理。建議醫生使用Vita比色板，比色時應注意牙面保持濕潤，瞬間比色，比色光源最好選日出后3h至日落前3h北側自然光[1]。比色過程中提倡醫患溝通、共同協商、以醫生選定為主同時參考患者意見的原則。金屬烤瓷冠的大小和形態在牙體預備前就應該科學設計，根據缺牙間隙的寬窄、鄰牙的大小、基牙、缺牙區牙周萎縮情況合理分配，盡量使金屬烤瓷冠大小協調，形態接近自然牙的解剖形態。

3.2 疼痛

前牙病損以外傷引起的牙冠折斷和齲壞導致的牙髓炎、根尖周炎為主，經根管治療后能保留住牙根甚至部分殘冠，修復以樁冠占絕大多數，修復后疼痛主要是由根尖周炎引起，所以徹底完善的根管治療相當關鍵。臨床上也見到患牙雖進行了完善的根管治療，后期仍出現了根尖周病變，可能與微滲漏有關，一般主張在根管治療完成后盡快修復，間隔時間以不超過2周為宜[2]。后牙缺失的修復以固定橋為主，基牙切割預備時牙髓受到刺激、微小的意外穿髓，戴牙時黏結劑的刺激及戴牙后的繼發齲均可導致基牙產生急、慢性牙髓炎而引起疼痛。這兩種疼痛均為自發性疼痛。如果修復設計不正確，基牙負擔過大，調不徹底，早接觸點存在，可能導致基牙發生創傷性牙周炎出現咬痛。

3.3 牙齦病變

連冠修復因為齦乳頭受壓，牙的生理動度受限，自潔作用降低，易出現牙齦炎引起牙齦出血，需經常全身或局部使用抗生素類藥物才能得到緩解或控制。根據臨床觀察，連冠修復并不能如人所愿的增強固位，是一種弊多利少的修復體，應盡量不采用這種設計[2]。修復體邊緣的位置與齦緣的關系一直存在很大的爭議，臨床上往往將前牙設計齦下肩臺（修復體邊緣位于齦下0.5～1.0mm），后牙設計齦上肩臺（修復體邊緣位于齦上0.5 mm），前者比后者更易聚集菌斑引起齦炎。有報道，無論普通或貴金屬烤瓷冠只要肩臺位于齦下者，都會引起牙齦的炎癥[3]。造成牙齦退縮的原因與牙齦的炎癥密不可分，不良修復體壓迫齦緣、全冠邊緣進入齦緣以下者，更易發生齦緣的炎癥和牙齦退縮[4]。因此對需要做齦下肩臺的修復體一定要考慮其生物學寬度即齦溝底至牙槽嵴頂的距離恒定[5]。牙齦變色跟備牙時牙齦損傷、金屬基底層透色存在關聯[6]，普遍認為是在齦溝液的作用下金屬離子的析出沉積在牙齦組織內引起變色，范圍一般局限在齦緣。后牙牙齦變色對美觀影響不大，由該因素要求拆除修復體的患者主要集中在前牙修復且對美觀要求較高的年輕女性患者，所以對這類患者的修復建議采用貴金屬基底或全瓷冠。

3.4 食物嵌塞

印模不準確、修復體制作不精細、試戴時未掌握就位方向致邊緣打磨過多而產生間隙是引起食物嵌塞的常見原因。此外，冠橋修復體與鄰牙觸點的位置、鄰邊緣嵴的高低、對牙有無伸長或尖嵴都與食物嵌塞有關。還有后牙游離端的冠修復，因咀嚼引起基牙的遠中移位也易發生食物嵌塞[2]。它的危害不僅是使患者產生持續脹痛感，逼迫患者不斷剔牙，而且極易導致基牙和（或）鄰牙發生牙周炎，惡性循環地加重食物嵌塞。所以修復體制作一定要準確、精細，咬面要具備解剖形態，雕刻出適當高度的邊緣嵴和溢出溝，盡量保持鄰面接觸點，確實不能恢復鄰面接觸者，可以開大間隙，形成自潔區，研究證實牙間隙＞0.75mm時不會產生食物嵌塞[7]。戴牙時要掌握正確的就位方向，調磨時應遵循少量多次的原則，避免鄰面過度打磨。對游離端的修復體調整咬時切忌面遠中存在早接觸。

3.5 基牙、對牙牙本質過敏

牙本質過敏是由于失去釉質層后牙本質小管暴露，外界的刺激導致牙本質小管內液體流動引發牙髓神經興奮產生的痛覺。備牙致牙本質暴露、修復體邊緣密合性差、黏結材料的微滲漏是修復后引起感覺過敏的三大因素，處理方法是封閉暴露的牙本質小管減少小管液流動，降低牙髓的敏感性。筆者在實踐操作中，無論基牙預備還是對牙調后都常規使用GLUMA脫敏劑脫敏，極少發生修復后敏感的病例。有專家提出巧用流動樹脂和使用再礦化液都有較好的臨床效果[8]。

3.6 瓷崩裂

[1] 張志民,王成坤,張紅.后牙直接黏結修復的材料選擇和臨床應用細節[J].中國實用口腔科雜志,2009,12(12):712-715.

[2] 朱智敏.冠橋修復后的臨床常見問題及處理對策[J].中國實用口腔科雜志,2009,8(8):449-451.

[3] 沈磊,王敏霞,鐘麗芳.貴金屬烤瓷全冠修復體對患牙牙周組織影響的分析[J].中國實用口腔科雜志,2009,6(6):350-352.

[4] 曹采方.牙周病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2006:148.

[5] 曾強,曾碧江,蔣濤.牙周病伴牙列缺損的固定義齒修復遠期療效觀察[J].臨床口腔醫學雜志,2007,6(6):342-343.

[6] 懷海麗,高嵐.烤瓷冠頸緣顏色發暗的原因及處理[J].現代口腔醫學雜志,2003,5:456.

[7] 肖云鶴.食物嵌塞的治療進展[J].臨床口腔醫學雜志,2007,6(6):375-376.

[8] 黃翠.口腔黏結修復中臨床常見問題及對策[J].中國實用口腔科雜志,2009,8(8):451-453.

[9] 連敏.金-瓷全冠修復體瓷裂及剝脫原因分析[J].現代口腔醫學雜志,2003,4:366.