腦卒中康復預后的影響因素

王艷輝,于艷馥

腦卒中的發病率一直居高不下。近年來,隨著醫療技術水平的提高,腦卒中導致的病死率呈下降趨勢,但隨之而來的是殘疾率的增高。雖然康復治療的發展和普及極大提高了部分殘疾患者的功能預后和生活滿意度,但仍有很多腦卒中患者未能在康復治療中獲得滿意療效。現就影響腦卒中患者康復治療遠期預后的因素做一綜述。

1 人口學因素

1.1 年齡 年齡是影響腦卒中患者預后的獨立因素[1-2]。王東生等的研究表明,康復治療6個月以后,年齡＜65歲的患者肢體運動功能及日常生活活動能力好于年齡＞65歲的患者(P＜0.05),考慮可能是由于年齡＞65歲的患者腦組織代償功能和神經可塑性較差[1]。另外,由于高齡腦卒中患者發病前肢體活動能力較差,常常并發其他一些疾病,以及獨居[3]等,導致其病情往往較年輕患者更為嚴重。Neau等的資料表明,年輕患者腦卒中的結局很好,超過2/3的患者沒什么問題,11.1%可有中度功能障礙,20%有功能障礙,約有23%的患者回到工作崗位[4]。Kammersgaard等多元回歸分析表明,高齡(＞85歲)是影響預后的獨立預測因素(OR=3.9,95%CI 2.1～7.3;P=0.04)[3]。

1.2 性別 這方面的研究結果多認為,女性是腦卒中預后的危險因素。Lai等認為,女性腦卒中患者的軀體功能恢復和日常生活活動能力較差與多因素相關,如年齡大、病前身體功能差、卒中后抑郁等[5]。一項隨機對照試驗也證實,女性腦卒中患者發病后6個月時的生活質量積分更低,尤其是在軀體功能和心理健康方面[6]。歐洲的一項多中心臨床研究中,校正所有基線和臨床變量(年齡、高血壓史、心房顫動和失語等)后,女性是殘疾(OR=1.41,95%CI 1.10～1.81)和功能障礙(OR=1.46,95%CI 1.14～1.86)的獨立預測因素[7]。

1.3 種族 Bhandari等采用功能獨立性評定(Functional Independence Measure,FIM)評價肢體功能,結果顯示,校正其他混雜因素后,與白人相比,黑人腦卒中患者出院時的肢體功能改善情況較差(FIM=1.9分,P=0.02),亞裔患者在出院時的肢體功能改善情況與白人患者無顯著差異[8]。在Chiou-Tan等的研究中,單變量分析表明,腦卒中患者的基線FIM評分(F=5.38,P＜0.005)、康復治療后的FIM增加值(F=4.35,P＜0.014)以及 FIM 效率(F=3.42,P＜0.035)均存在種族差異[9]。配對比較發現,西班牙裔患者基線FIM評分低于黑人患者,但FIM增加值卻更高。校正所有混雜因素,尤其是基線FIM評分后,不同種族患者出院時FIM評分、FIM增加值和住院時間均無顯著差異。對來自11個國家的1484例缺血性腦卒中患者比較發現,發病后6個月時不同地區患者的病死率和肢體功能預后存在顯著差異,不過這可能與不同的衛生保健系統和患者管理體系相關[10]。

1.4 職業 不同職業腦卒中發病率不同,康復結局也不盡相同。Lin等指出,長期從事體力勞動者,患高血壓及腦卒中機率較腦力勞動者少,但對于腦卒中預后及康復,重體力勞動者康復不佳[11]。Weng也指出,強體力勞動者血壓的高低變化較大,易發生血管破裂,因此,腦卒中康復期易發生復發甚至死亡[12]。

2 病變特點

2.1 腦卒中病史及發病次數 Kokmen等認為,腦卒中病史是患者發生癡呆的獨立危險因素[13]。同時發病次數與預后也有關系。一般認為,復發者較首次發病者存活率低,復發次數越多,存活率越低。

2.2 病變部位和側別 一些研究表明,腦卒中病變部位與預后有關[14-15],但也有研究持相反觀點[16]。一項研究表明,基底節區梗死患者的功能預后不如后循環缺血患者(排除病情嚴重的腦干梗死患者),而與丘腦、放射冠和前循環梗死患者無顯著差異,可能由于基底節區是感覺運動神經通路(皮質脊髓束)的集中部位[17]。曾海輝等研究發現,單發性卒中患者肢體功能預后好于多發性卒中患者,右側卒中患者好于左側卒中,這可能由于左側為優勢半球,該側損害更易發生認知障礙和抑郁[18]。需要大樣本試驗或匯總分析來進一步評價病變側別對腦卒中后康復治療遠期預后的影響。

2.3 病變性質 目前,尚不完全確定缺血性和出血性卒中經康復治療后的預后是否存在差異。哥本哈根卒中研究表明,校正卒中嚴重程度后,腦出血與腦梗死患者在功能預后方面不存在差異[19]。Kelly等發現,腦梗死患者基線FIM評分顯著高于腦出血患者(70分對43分,P=0.006);經康復治療后,雖然出院時的平均FIM評分高于腦出血患者,但無統計學差異(93分對74分,P=0.1)[20]。Kelly等進行的另一項研究表明,雖然腦出血患者入院時的功能損害更為嚴重,但經康復治療后,出院時的轉歸顯著優于腦梗死患者;校正基線病情嚴重程度后,腦出血患者的功能恢復程度優于腦梗死患者(P＜0.05)[21]。

3 生物化學因素

3.1 血糖 高血糖與腦卒中預后及并發癥有一定的相關性,血糖水平的高低是判定腦卒中預后的指標之一,國內外早有報道[22-23]。國內研究認為,高血糖是急性缺血性卒中早期預后不良的獨立危險因素[24]。郭向陽認為,腦卒中時,腦組織出現局部缺血,在高血糖狀態下,發生局部腦組織的進一步損害,從而加劇病情和延遲恢復[25]。

3.2 外周血白細胞 近年來研究發現,人類外周血白細胞計數增高與腦血管病的發生和預后有密切關系。趙洪萍等發現,發病后48 h內血白細胞值,死亡患者明顯高于存活患者,且存活患者白細胞增高者比白細胞正常者肢體癱瘓程度重,提示白細胞增高與病情和預后密切相關[26]。當腦卒中患者經治療病情好轉時,白細胞數量隨病情好轉而下降。田普水等發現,腦卒中急性期外周白細胞增多能預示癱肢肌力近期內恢復不良,而且白細胞增高與患者的神經病學癥狀的嚴重程度呈正相關[27]。但也有文獻報道,在缺血性卒中患者白細胞不升高[28]。結果不一致可能與不同時間白細胞計數的差異有關,這使白細胞計數作為反映缺血性卒中病情的一項指標在臨床應用受到一定的限制,需綜合考慮。

3.3 C-反應蛋白 C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝臟合成的一種急性期反應蛋白。有研究證實,CRP不僅是血管炎癥的標志物,而且與動脈硬化的發生、演變及進展有關,與腦卒中發生及其結局相關[29]。呂雅麗等發現,在急性缺血性腦卒中患者中,3個月以上的死亡率和再發血管事件與CRP水平呈正相關[30]。此外,楊文等發現,老年腦卒中患者中,CRP水平隨病情的嚴重程度而增高,即重型＞中型＞輕型,大梗死灶＞小梗死灶＞腔隙性梗死,提示CRP含量的升高與老年腦卒中病情嚴重程度有關[31]。

3.4 其他生化改變 Friedman提出,血清肌酸是腦卒中生存預后的一個獨立因素,血清肌酸若增高,預后不良[32]。Feimberg等認為,缺血性卒中后凝血因子升高表明死亡率有增高的危險,患者預后不好,而且這兩者之間的聯系獨立于腦卒中的類型與嚴重程度[33]。Laskowitz等通過動物實驗顯示,載脂蛋白E(ApoE)在缺血性腦損傷中起一定作用[34]。

4 內科并發癥

4.1 心血管疾病 心血管異常及疾病是腦卒中預后的重要危險因素,也是導致患者死亡的重要因素。Broderick等認為,腦卒中的顯著性獨立預測變量是年齡、心肌損傷、房顫、充血性心衰,年齡與充血性心衰之間還存在交互作用,并提出腦卒中再發的惟一顯著性預測變量是心臟瓣膜疾病和充血性心衰[35]。Aronow認為,顱外頸動脈疾病嚴重程度是腦梗死的重要預后因素之一[36]。Mooe[37]和Tanne[38]等學者指出,心肌梗死后腦卒中的死亡率很高,而且其預后影響因素有很多,如房顫、年齡、心肌梗死病史、心梗部位、卒中史等。如果X線顯示心臟擴大或心電圖異常,腦卒中預后也明顯降低,病死率大大增高。

4.2 高血壓 潘大津等發現,血壓的寬幅波動和急性期降壓過快對腦卒中的預后有嚴重的負面影響,血壓波動大的腦卒中患者神經功能缺損嚴重,死亡率高,而且Barthel指數低[39]。這與國外文獻報道[40]一致。也有學者發現,腦卒中伴有高血壓病史的患者認知障礙發生率高于無高血壓病史者[41]。其原因可能是高血壓腦卒中大部分為基底節區腦出血,基底節不僅和運動皮質有纖維聯系,與額葉及邊緣系統皮質也有廣泛聯系。基底節的損傷不僅可導致運動功能失調,也可存在高級認知過程障礙。因此腦卒中的治療應包括適當有效地調控血壓。

4.3 發熱 早期研究強調腦卒中發生當時或最初幾小時體溫改變對腦損傷的影響[42],因而臨床研究都以入院時體溫作為指標研究體溫對預后的影響,但結論不同。國外研究表明,腦卒中后入院時體溫升高是不良結局的獨立因素,甚至對長期預后也是獨立因素[43-44]。動物研究表明,即使腦卒中發生24 h后,人為地短時間提高動物體溫,仍使缺血腦損傷擴大;但臨床上發病24 h后體溫增高對預后有無影響尚未見報道[45]。傅曉華等研究表明,早期輕度低溫可以明顯改善神經功能缺損程度,提高日常生活活動能力,并且近期預后較好[46]。最新研究資料表明,入院體溫不是腦卒中1個月時預后的獨立預測因素,但隨后數天的體溫升高可能影響近期預后;72 h和7 d的平均體溫是發病后1個月生存情況的獨立預測因素,7 d平均體溫是發病后1個月ADL預后不良的獨立預測因素[47]。

4.4 便秘 國外有研究表明,便秘可加重腦卒中患者腦部損害,降低患者的活動能力[48]。蘇永靜等發現,急性缺血性腦卒中患者便秘發生率較高,腦卒中后便秘可能導致患者的神經功能恢復差,遺留病殘程度重[49]。何國平等研究表明,長期便秘者可致精神抑郁、焦慮等,對患者的康復產生不利影響[50]。

4.5 其他 急性腦卒中患者的常見并發癥還包括:肺部感染、泌尿道感染、應激性潰瘍、壓瘡、藥物致消化道出血、深靜脈血栓和肺栓塞,其中以肺部感染最為常見,泌尿系感染和應激性潰瘍次之。這些并發癥也是影響腦卒中患者預后的重要因素之一[51-52]。Johnston等認為,這些并發癥不但影響腦卒中病死率,而且可能是影響卒中患者功能恢復的重要原因[52]。鄧兵梅等發現,有并發癥的腦卒中患者出院時減少的NIHSS百分數較無并發癥者低;日常生活能力較無并發癥者差(P＜0.01);殘疾指數也高于后者(P＜0.01)[53]。

5 治療方案

5.1 康復治療的時機、方式和強度 腦卒中后早期康復治療有利于提高肢體運動功能和日常生活活動能力,進而改善預后,這一觀點已得到國內外學者的廣泛認可[54-55]。康復治療的方式也會對長期預后產生影響。跨學科康復能更顯著地改善腦卒中患者的肢體功能、提高生活質量、縮短住院時間和降低醫療費用[56],對18項研究共3246例腦卒中患者進行的匯總分析也證實了這一點。另外,強制性運動療法[57]、結合想像運動療法[58]、聯合中醫按摩療法[59]等康復方式均可提高肢體運動功能和改善預后。

有關康復訓練強度對肢體功能預后的影響目前尚無一致結論。Kwakkel等通過對9項研究進行匯總分析發現,高強度康復訓練可提高肢體功能,且與常規訓練組具有顯著性差異(P＜0.05)[60]。而Richards等發現,腦卒中患者 3個月時的步態恢復程度與訓練強度無明確相關性[61]。

5.2 藥物治療 很多藥物對中樞神經系統具有損害。如氟哌啶醇可阻礙感覺運動皮質損傷大鼠的運動功能恢復,可使用小劑量非典型抗精神病藥作為氟哌啶醇的安全替代物[62]。另外,也有一些藥物能促進運動功能的恢復,如擬交感神經藥物D-苯丙胺及其類似藥物苯丁胺、育亨賓、甲丙米嗪等。氟西汀、丙炔苯丙胺、左旋多巴等藥物也有促進運動功能恢復的效應[63]。美國心臟協會卒中委員會對腦卒中康復后藥物管理的臨床實踐指南表示了明確支持[64]。

5.3 心理康復 近年來,有關卒中后抑郁對預后影響的研究很多。除了早已熟知的延遲神經功能缺損和認知功能損傷的恢復外,還可以增加腦血管疾病的死亡率[65],降低生存質量和生活滿意度[66]。Lofgren等研究腦卒中后3年的心理健康狀況時發現,盡早發現和治療卒中后抑郁,可改善腦卒中患者的心理健康狀況,尤其在抗抑郁藥副作用較小時這一作用會更加明顯[67]。多項研究表明,心理康復可以促進卒中后抑郁患者神經功能恢復及生活質量提高[68-69]。

6 社會支持

社會支持的概念來源于20世紀60年代的精神病學的研究。近年來,社會支持對于腦卒中患者預后的重要作用越來越為人們所重視。國外有報道,腦卒中患者社會支持狀態與康復和治療療效存在一定的關系,并指出缺乏良好的社會支持將導致腦卒中患者產生如社會孤立感、社會活動減少、經濟限制、家庭功能喪失、活動受限和產生依賴等社會心理后果,這些均會導致患者功能恢復緩慢、智能缺陷、抑郁、社會適應能力下降,最終生活質量下降[70-71]。國內也有研究顯示,生活事件、缺乏良好的社會支持對腦卒中患者的康復和預后有一定的負面影響,須給予必要的關注[72]。有作者認為,家庭功能是社會支持的重要組成部分,其對腦卒中患者的支持作用能幫助患者調動內在的心理資源來處理情緒和情感問題,幫助患者渡過應激環境[73-74]。

7 其他因素

Censori等提出,大腦中動脈供血區域的CT影像可以作為腦卒中預后的判斷指征,CT顯示大范圍損傷則預后不良[75]。此外,合理的飲食也可以促進患者的預后改善;文化程度、經濟條件、患者的性格等也可以影響腦卒中患者的預后。

綜上所述,影響腦卒中康復預后的因素很多。近年來由于醫療水平的不斷提高,腦卒中患者死亡率已大大降低,但致殘率仍較高,如何采取最有效的措施盡可能地幫助患者康復,改善其生活質量,仍是廣大醫務工作者面臨的主要難題。本文通過對影響腦卒中康復預后的主要因素進行分析,旨在為臨床發揮積極因素,避免消極因素的影響提供參考。

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