淺論術中膽道造影在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用

張申文

(貴州省黔西縣中心醫院外科 貴州黔西 551500)

膽囊的急性炎癥可單獨存在,或為膽道急性感染的一部分。90%～95%合并膽道結石。膽囊管梗阻、膽道蛔蟲癥常為膽道急性感染的原因。急性膽囊切除術后膽管結石殘留率及膽管損傷發生率比擇期手術高,而膽道造影有助于判斷膽道結構及合并病變,對疾病的預后有重要意義,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組108例均為2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔鏡膽囊切除術+術中膽道造影的急性膽囊炎病人。其中,男性56例,女性52例,年齡17～76歲,平均(57.20±7.38)歲。急性膽囊炎診斷標準:右上腹疼痛及壓痛,畏寒發熱和白細胞升高或中性粒細胞升高,B超示膽囊壁增厚>3mm,雙邊征(+),膽囊腔內有結石聲影。術后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。發病時間<72h79例,>72h29例。伴有膽紅素及肝功能酶學指標異常32例,伴膽總管輕度擴張(膽總管直徑≤12mm)15例,黃疸與膽管擴張并存9例,既往胰腺炎史13例,術前B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結石,肝內膽管及膽總管未見明顯結石。

1.2 操作方法

全麻成功后,常規四孔法LC術,先解剖分離Calot's三角,顯露膽囊管,于膽囊頸與膽囊管交界部鈦夾夾閉,近鈦夾膽囊管上剪一小口,見有膽汁流出,經劍突下10mm孔用膽道造影鉗將適當口徑的輸尿管導管插入膽囊管,導管插入前用0.9%氯化鈉注射液將導管內空氣排凈,用造影鉗將造影管和膽囊管妥善固定,推注0.9%氯化鈉注射液,以推注無明顯阻力、不漏為宜,驅盡氣泡后,即緩慢推注1∶1稀釋的60%復方泛影葡胺。術中造影用可移動的C臂機,如造影未發現膽總管結石,即拔除造影管,鉗閉膽囊管,并離斷之,再處理膽囊血管,剝離膽囊床,完成膽囊切除。

2 結果

本組插管成功并獲得滿意顯影效果者102例,成功率94.4%,術中膽道造影(IOC)發現膽總管結石7例。膽管變異4例。膽總管損傷1例。插管失敗6例,失敗原因為膽囊管過細、過短、結石嵌頓及急性膽囊炎Calot三角區粘連嚴重解剖不清。

3 討論

3.1 術中膽道造影(IOC)在腹腔鏡膽囊切除術中的價值

(1)IOC有助于發現和排除膽總管內有無并存的結石,防止殘石的發生;避免不必要的膽管探查。膽囊結石病史超過5年者有10%～15%合并有膽管結石。由于受腸道氣體及操作者水平和主觀因素影響,術前常規B超對膽總管下段結石的檢出率并不高,再者LC術中術者不可能以手觸摸了解膽總管是否存在結石,如不適當處理,術后可能發生殘留膽管結石,既影響患者康復,也給以后處理增加困難,甚至導致醫患糾紛。術中通過膽道造影可發現膽總管內并存的結石,術中同時行膽總管切開取石或內鏡下十二指腸括約肌切開取石。同時,對部分臨床表現和術中發現有膽總管探查指征的患者,其膽總管內無結石會導致陰性探查,給患者增加不必要的損傷,術中通過膽道造影可排除膽總管結石存在的可能。據報道,膽囊切除加膽總管探查的死亡率為2.5%,明顯高于單純膽囊切除術的0.25%,特別是老年病人。(2)IOC可全面了解膽道解剖,確定有無膽道變異,預防并及時發現膽道損傷。IOC能清晰顯示“膽樹結構”,術中能及時發現膽管是否存在副肝管、迷走膽管、膽囊管匯入右肝管等變異情況,術中避免發生膽管或變異膽管損傷的可能,若有膽管損傷,通過IOC早期發現,可及時中轉開腹行膽管修補置T管引流或膽腸內引流,避免了嚴重的后果。

3.2 LC術中膽道造影的注意事項

(1)術前做好充分準備,可能需作IOC的患者,術前應準備常規腹腔鏡膽囊切除器械,膽道造影管,插管鉗,造影劑,床旁X線機或C型臂X線機,膽道鏡,取石鉗等,必要時探查膽管。(2)術中排除干擾攝片效果的物品,如巾鉗、拉鉤等金屬器械。(3)膽道造影管插入不要過深,一般以2.0～3.0cm為宜,否則造影管會進入膽總管遠端使造影劑迅速流入腸腔,而肝內膽管顯影不良。(4)造影前需排凈造影管內氣體,防止空氣進入,膽管結石假陽性。(5)造影劑濃度合理,我們臨床驗證,泛影葡胺造影劑最佳濃度為25%～30%,濃度過低結石不易顯示,濃度過高會影響對結石的觀察。(6)要使術中膽道造影一次成功,需要外科、麻醉科、放射科醫生的密切配合。

4 結語

LC術中膽道造影可防止術后膽管殘石發生,避免不必要的膽管探查,明確膽管解剖及變異,預防并及時發現膽管損傷,降低LC并發癥,提高LC質量。且減少患者住院費用,縮短平均住院天數,成本低廉,操作方便、安全,有較高的臨床應用價值。

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