49例醫(yī)源性膽管塤傷的臨床分析

李鐵良 楊光 劉敏

(鄭州市第九人民醫(yī)院外科 河南 鄭州 450053)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組49例,男性17例,女性32例,年齡19～80歲,平均45歲。

1.2 損傷原因

膽囊切除20例(40.2%)，膽囊切除膽總管探查15例(29.5%)，腹腔鏡切除膽囊4例(2.1%)，胃大部切除1例(0.5%)。

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷

5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺及雙管征。26例術(shù)后早期表現(xiàn)為膽瘺,膽汁性腹膜炎,18例術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)后黃疸,膽道梗阻及膽道狹窄。確認(rèn)膽道損傷的方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺,術(shù)后膽汁性腹膜炎,經(jīng)腹穿刺,B超,T造影,CT膽管成像,診斷并不困難。

1.4 膽管損傷的部位及類型

膽管損傷的部位:膽總管28例,肝總管15例,右肝管3例,右副肝管3例;膽管損傷的類型:誤縫誤扎15例,膽管壁損傷24例,橫斷傷5例,電灼傷2例,鈦夾閉傷3例。

1.5 損傷后的處理方法

本組5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷后即及時的單純膽管修補(bǔ)術(shù)1例,膽管修補(bǔ)T管引流4例,44例行再次手術(shù),損傷后拆除縫線膽管修補(bǔ)加T管引流24例,膽管空腸吻合16例,膽管吻合加T管引流5例,膽管十二指腸吻合2例。

2 結(jié)果

43例隨訪6個月～5年,療效優(yōu)良率82.7%,術(shù)后無臨床癥狀。6例出現(xiàn)術(shù)后膽道反復(fù)感染。

3 討論

3.1 醫(yī)源性膽道損傷的原因

醫(yī)源性膽道損傷是膽囊切除術(shù)的重要并發(fā)癥,國內(nèi)報道發(fā)生率為0.3%。究其發(fā)生的原因,除膽囊膽道變異多見(膽囊位置異常、膽囊管變異、膽囊管與肝總管匯合部異常、膽囊動脈異常),手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平低,麻醉效果不佳,手術(shù)顯露困難外,手術(shù)過程中對異常問題的處理失誤是造成膽管損傷的主要原因。

(1)嵌頓與膽囊頸部的結(jié)石,膽總管因粘連移位,手術(shù)中未能將膽總管,肝總管的走向解剖清楚,將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而切斷。

(2)結(jié)扎膽囊管時,因牽引膽囊過度,致膽總管呈銳角屈曲,有可能將膽總管的一部分或全部或全部結(jié)扎,本組2例因此而結(jié)扎膽總管。

(3)處理膽囊動脈時,膽囊動脈斷裂或誤傷肝右動脈,手術(shù)區(qū)有大量出血時,術(shù)者急躁,盲目鉗夾,縫合結(jié)扎止血時,有可能誤傷肝外膽管,本組9例因此而損傷膽總管。

(4)膽囊切除時對開口位置低的右側(cè)副肝管未加以充分注意,可能將其作為“粘連帶”而切斷,術(shù)后發(fā)生膽瘺。

(5)開口與膽囊管的右側(cè)副肝管在膽囊切除時易被切斷。

(6)膽總管無明顯擴(kuò)張,切開探查后放置T管,若管過粗,勉強(qiáng)縫合,術(shù)后膽管壁可發(fā)生壞死,致膽瘺,膽管狹窄。

(7)胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)時因周圍組織粘連而使膽總管損傷,在處理胃右動脈時易切斷膽總管。

(8)做腹腔鏡膽囊切除時由于術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn),電灼的熱導(dǎo)作用而導(dǎo)致膽總管損傷。

3.2 醫(yī)源性膽道損傷的處理

盡早恢復(fù)膽道通路的完整性和通暢性是醫(yī)源性膽道損傷的處理原則和目標(biāo)。

3.2.1 術(shù)中膽道損傷的處理 實(shí)踐證明術(shù)中能否及時發(fā)現(xiàn)并正確處理膽道損傷對預(yù)后非常重要。本組5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并正確術(shù)中處理后,效果良好。避免了二次手術(shù)。術(shù)中損傷處理的方法取決于損傷的部位及類型。(1)對誤縫誤扎應(yīng)及時拆除縫線,必要時留置T管支撐引流,防止膽道狹窄。(2)對于膽管壁的損傷,若膽管壁損傷局限,邊緣整齊,且膽管無狹窄,可行膽管壁單純修補(bǔ)。否則應(yīng)行膽管修補(bǔ)加T管支撐引流。(3)對膽管橫斷損傷若斷端條件好可行膽管斷端吻合加T管引流。膽管斷端吻合術(shù)雖然能保證奧狄氏括約肌的功能,但往往有由膽管內(nèi)徑過細(xì)局部病變復(fù)雜吻合困難。易導(dǎo)致吻合失敗和后期膽管狹窄。黃志強(qiáng)[1]認(rèn)為后期效果滿意者只占50%左右,故不能普遍使用。(4)若膽管端端吻合困難,術(shù)者操作水平低,則應(yīng)行膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸Roux-y吻合術(shù)。

3.2.2 術(shù)后早期膽管損傷的處理 術(shù)后早期是指術(shù)后1周內(nèi)膽管損傷的處理。(1)術(shù)后出現(xiàn)膽漏,無膽汁性腹膜炎表現(xiàn)者,若腹腔引流管通暢,可密切觀察病情變化,漏口可能在2～4周閉合,如不能閉合則在3～6個月后按后期膽管狹窄處理。(2)術(shù)后出現(xiàn)膽漏,膽汁性腹膜炎,未置腹腔引流管者,應(yīng)急診再次手術(shù)行膽道重建術(shù);如果病人情況差,或未找到膽管損傷的部位,則應(yīng)行近端膽道,腹腔引流術(shù)。待病情穩(wěn)定后按后期膽管狹窄處理。(3)術(shù)后膽道誤扎,如果在72h內(nèi)發(fā)現(xiàn),可再次手術(shù)探查,超過72h可于1個月后按后期膽道狹窄處理。(4)膽總管完全誤扎,無論何時發(fā)現(xiàn)均應(yīng)立即手術(shù)探查,盡早解除膽道梗阻。

3.2.3 后期膽道狹窄的處理 膽總管后期的狹窄并不是完全由手術(shù)時對膽管的切、割、縫、扎等直接損傷引起的。部分是由手術(shù)后因膽管自身的營養(yǎng)血供障礙,膽汁滲漏的化學(xué)刺激及炎癥,瘢痕,增生的纖維化膽管縮窄引起的。膽道狹窄易引起膽道反復(fù)感染。護(hù)肝及支持療法,抗感染非常重要。必要時應(yīng)先行PTCD減輕肝功能損害后再行手術(shù)。段建平[2]認(rèn)為膽總管擴(kuò)張≥1.5cm時,再行膽道重建比較合適。盡可能在出現(xiàn)并發(fā)癥之前進(jìn)行重建。重建的方式可根據(jù)病情行斷端吻合吻合術(shù),膽道狹窄成形術(shù),膽道空腸吻合術(shù),膽道十二指腸吻合術(shù)。膽道空腸Roux—y吻合術(shù)是療效最為肯定的重建手術(shù)。術(shù)中支撐引流非常重要。劉建雄[3]認(rèn)為用不用支撐引流取決于局部組織的病損程度和手術(shù)的修補(bǔ)程度。支撐管的材料,外徑,管理十分重要,如果對端吻合滿意,2～6周可拔出T管。若有膽瘺,應(yīng)該繼續(xù)留置,對吻合不滿意者,支撐是可延長半年以上。

3.3 醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防

(1)手術(shù)前應(yīng)重新溫習(xí)膽道的解剖及各種膽道的變異。

(2)嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證。

(3)術(shù)中細(xì)致的解剖膽囊三角是預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵。在切除膽囊管錢必須清楚的看到膽囊管開口的上下方的肝總管及膽總管。

(4)在順行切除膽囊時,一般應(yīng)先處理膽囊動脈,后處理膽囊管,以免牽拉膽囊管時,造成膽囊動脈撕斷而出血,若發(fā)生大出血是千萬不能慌張,應(yīng)行prngie手法控制出血后,直視下止血,不能盲目鉗夾而損傷膽道,在肝膽三角去除有膽囊動脈外,還可能有肝右動脈,門靜脈右支及右肝管。凡在肝總管右側(cè)除了確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁的膽囊動脈外,不能切斷任何穿過三角區(qū)內(nèi)的管道。

(5)術(shù)中膽囊管與膽總管的關(guān)系不清時通過膽囊管行術(shù)中膽道造影。膽囊萎縮,按常規(guī)方法切除膽囊困難時,應(yīng)行膽囊部分切除術(shù)。

(6)手術(shù)結(jié)束前將干紗布墊于手術(shù)區(qū)域數(shù)分鐘檢查紗布有無黃染。

[1]黃家駟.外科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:1266～1267.

[2]段建平.醫(yī)源性膽道損傷的處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(6)：546～548.

[3]劉永雄.醫(yī)源性膽管損傷的再思考再認(rèn)識[J].中華肝膽外科雜志2005,11(6):378～380.