手術治療45例后顱凹硬膜外血腫療效分析

張 松 李永坤 付元貴 寇 坤

江蘇東海縣人民醫院神經外科 東海 222300

后顱凹硬膜外血腫占全部顱內血腫的2.6％～6.3％［1］，占閉合性顱腦損傷的0.13％［2］。CT 應用前由于早期診斷困難，不能及時手術，病死率高達37％～69％。CT應用后雖可早期明確診斷，病死率仍高達15.6％～24.3％［3］。我院1992－04～2005－06手術治療45例后顱凹硬膜外血腫，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45例中男34例，女11例，年齡2～70歲，平均30.4歲。車禍傷34例，高處墜落傷6例，枕部打擊傷5例。受傷到確診的時間：24 h內40例，48～72 h內5例。遲發性后顱凹硬膜外血腫2例，1例為右額顳腦挫裂傷，行標準外傷大骨瓣減壓術后出現左側后顱凹硬膜外血腫，另1例為左側后顱凹硬膜外血腫術后出現同側再出血伴對側后顱凹遲發性硬膜外血腫。

1.2 臨床癥狀及體征頭痛42例，嘔吐36例，清醒26例，嗜睡10例，昏睡4例，淺昏迷2例，有中間清醒期4例。入院時GCS評分：13～15分32例，9～12分8例，3～5分5例。大小便失禁9例，頸強20例，枕部頭皮血腫28例，乳突區青紫瘀斑8例，錐體束征16例，有柯興反應6例，呼吸驟停1例。

1.3 影像學檢查行頭顱CT檢查：枕骨骨折42例，其中人字縫哆開3例，顳枕縫哆開4例。血腫位于一側后顱凹35例，幕上下騎跨型血腫8例，雙側后顱凹血腫2例（1例為一側后顱凹硬膜外血腫開顱術后出現同側再出血伴對側后顱凹遲發性硬膜外血腫）。血腫量8～70 mL，平均30 m L。四腦室受壓伴幕上腦積水10例，雙小腦半球挫傷1例，幕上對沖性額顳腦挫裂傷伴腦內血腫6例，伴蛛網膜下腔出血8例，腦干損傷1例。第1次CT檢查血腫量＜10 m L，72 h復查頭顱CT示血腫擴大者4例。

1.4 手術方法根據血腫部位不同分別采用不同入路開顱術。其中一側枕下旁正中開顱、一側枕下倒鉤形切口開顱術清除一側后顱凹硬膜外血腫32例，后正中切口開顱清除后顱凹硬膜外血腫3例，頂枕部馬蹄形瓣開顱清除單側騎跨形血腫8例，雙側枕部開顱清除雙側后顱凹硬膜外血腫2例（其中1例為一側枕下旁正中開顱清除、一側后顱凹硬膜外血腫，術后出現同側再出血伴對側后顱凹遲發性硬膜外血腫，再次手術時將原切口上端向對側延長成倒鉤形切口）。術中確認出血來源：骨折線滲血16例，板障靜脈出血14例，橫竇表面滲血6例，橫竇破裂出血2例，硬膜表面細小血管出血4例，出血來源不明3例。

2 結果

2.1 評判標準按GOS評分判定預后。5級為良好恢復，基本恢復正常工作和生活；4級為中度殘疾，但能基本獨立生活；3級為嚴重殘疾，生活不能自理；2級為持續性植物狀態；1級為死亡。

2.2 手術效果45例死亡5例（11.1％）。其中有4例入院時呈昏迷狀態（GCS＜8分），且分別合并有幕上對沖性腦挫裂傷、雙側小腦半球挫傷、腦干損傷。另1例入院時意識清醒，一側后顱凹硬膜外血腫量約20 m L，但患者家屬拒絕手術，3 d后突然出現呼吸驟停，手術無效而死亡。恢復良好40例，39例GCS 8分，另1例為1側額顳嚴重挫裂傷術后出現左側后顱凹遲發性硬膜外血腫，經及時再次手術清除后顱凹硬膜外血腫后，病情緩解，1月后出院時意識清楚，6月后隨訪達到GOS 5級。其中36例出院時即達到GOS 5級，另4例出院時3～4級，6月后隨訪均達到GOS 5級。恢復良好40例，入院時大多意識清楚。

3 討論

后顱凹硬膜外血腫多見于枕部外傷患者，多數伴有枕骨骨折，本組中42例有枕骨骨折。出血來源主要有骨折部位的板障靜脈出血、硬膜上血管或靜脈竇出血及骨折線滲血，本組病人均符合上述特點。幕上枕部血腫可以向下蔓延形成幕上下騎跨型血腫，本組為8例，均位于單側。雙側后顱凹硬膜外血腫罕見，但本組有2例。

3.1 早期診斷后顱凹硬膜外血腫臨床表現無特殊性，無明確神經系統定位體征。隨著頭顱CT的普及，本病早期診斷率大大提高。臨床凡枕部著力的顱腦損傷患者，早期雖意識清楚，也應及時行頭顱CT掃描，明確診斷并發現遲發性后顱凹硬膜外血腫。對有下列情況者應立即行頭顱CT并定期復查［4］：（1）車禍或墜落傷，枕部頭皮挫裂傷或頭皮血腫者；（2）枕部骨折者或外耳道流血、乳突后青紫淤斑等顱底骨折表現者；（3）病人意識突然惡化，由清醒變為嗜睡、煩躁、昏迷，出現劇烈的頭痛、嘔吐、頸強、眼震或同向凝視等表現；（4）心電監護時出現突然血壓升高、心率變慢或心律不齊。本組出現上述情況者均及時行頭顱CT，發現后顱凹遲發性血腫2例，后顱凹硬膜外血腫擴大4例。

3.2 手術治療體會

3.2.1 手術指征：由于后顱凹容量較小，為腦脊液經第四腦室流入蛛網膜下腔的孔道所在，延髓位于其間，易致腦脊液循環受阻，顱內壓急驟升高，小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環衰竭，病情險惡，故對后顱凹硬膜外血腫的手術指征應放寬，血腫量＞10 m L即應早期手術［5］。本組45例后顱凹硬膜外血腫均＞10 m L，我們認為臨床有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁等表現時和CT檢查示四腦室受壓、消失或伴有幕上腦積水者，無論后顱凹硬膜外血腫量大小，都要及時行手術清除血腫，解除腦干受壓及梗阻性腦積水，挽救生命。

3.2.2 術中及術后注意事項：術中注意保護橫竇，枕下肌肉出血及血腫出血來源，徹底止血。血腫主要位于后顱凹者，骨窗4 cm×4 cm大小即可，對幕上下騎跨型血腫可保留骨橋保護橫竇。枕下肌肉要嚴密縫合，皮瓣下放置引流管，防止再出血。橫竇損傷出血者，以明膠海綿壓迫止血并懸吊硬膜。

3.3 預后硬膜外血腫不合并有嚴重腦實質損傷且傷后及時診治者預后良好。但由于各種原因硬膜外血腫的病死率仍介于5％～40％之間［6］。陳崢等［7］報道顱后窩硬膜外血腫37例，手術治療27例，術后6月GOS 4～5級者22例，2～3級2例，死亡3例；而保守治療10例中，傷后6月GOS 4～5級者8例，死亡2例。手術病死率為11.1％，總病死率為13.5％。本組手術治療的45例病人，按GOS判定預后達到5級者40例，恢復良好率為88.7％，死亡5（11.1％）；加上同期經保守治療而治愈的35例病人（血腫量介于5～8 m L，病情平穩，無顱內壓增高，復查頭顱CT血腫無擴大者，無死亡病例），總病死率為6.3％，低于文獻報道水平，且術前清醒者無1例手術死亡。

3.4 療效及死亡原因分析后顱凹硬膜外血腫的預后與患者術前意識障礙程度密切相關［3］。不合并嚴重腦實質損傷并及時就診者，預后多良好。本組中39例入院時神志清醒或嗜睡，GCS≥8分者38例，血腫量20～30 m L者32例，31～40 m L者7例，無合并明顯腦實質損傷，入院后均經頭顱CT掃描而早期明確診斷，及時手術清除血腫，術后康復較快。死亡5例中4例入院時即處于昏迷狀態，GCS＜8分，CT掃描后顱凹硬膜外血腫量均在40～50 m L，分別合并有幕上對沖性腦挫裂傷，小腦半球、腦干及橫竇破裂損傷，死亡原因為后顱凹硬膜外血腫量大且合并有腦實質損傷。另1例入院時手術指征明確，但遭家屬拒絕，保守治療3 d后突發呼吸驟停，及時行氣管插管，右側腦室前角穿刺引流及左顳枕開顱硬膜外血腫清除術，術后自主呼吸無恢復，當天死亡。故嚴密觀察病情變化，動態CT監測，及時發現遲發性血腫或血腫擴大，在發生枕骨大孔疝之前及時手術清除血腫，可提高后顱凹硬膜外血腫的臨床治愈率，降低病死率。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：341.

［2］Cruiea AV.Posterior fossa extradural hematomas in children［J］.Chids Nerv Syst，1993，9：224－226.

［3］周良輔.現代神經外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2001：236.

［4］黃明火，徐春林，馮先才，等.外傷性后顱凹血腫18例診治分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9（3）：227.

［5］江基堯，朱誠.顱腦創傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2002：24.

［6］周良輔.現代神經外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2001：235.

［7］陳崢，范志進.顱后窩硬膜外血腫37例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9（6）：465.