連續性血液濾過串聯血液灌流成功搶救重癥烏頭堿中毒臨床體會

王榮輝 謝麗萍 龍春莉 謝永祥

(1.廣西中醫學院第一附屬醫院 廣西南寧 530023; 2.廣西中醫學院基礎醫學院 廣西南寧 530001)

筆者單位在2005年6月至2009年6月用連續性血液濾過串聯血液灌流成功救治11例重癥烏頭堿中毒患者,療效顯著,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 烏頭堿中毒診斷標準參照《實用內科學》[1]

11例重癥烏頭堿中毒患者,男7例,女4例;年齡36～72歲之間,5例為誤服外用的生烏頭泡酒中毒,5例為服用含有大量附子的中藥湯劑中毒;1例服用含草烏中藥湯劑中毒。11例患者均在發病后2～6h送到本院住院。

1.2 臨床表現神經系統

所有患者均有輕重不一的口舌、四肢或全身麻木、頭暈、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶、氣短、呼吸困難等各種烏頭堿中毒的常見癥狀,1例心跳呼吸停止。1例并發急性腎衰竭1例(無尿,血尿素氮20.3mmol/L,血肌酐456.6umol/L)

1.3 心電圖特點

心電圖均表現為2種以的心伴失常。2例出現Ⅱ度房室傳導阻滯,1例出現Ⅲ度房室傳導阻滯,4例出現多源性、多形性、室早二聯律、三聯律等室性早搏,2例出現室性心動過速,1例出現室顫。

2 治療方法

確診后立即給予心電監護、吸氧、徹底洗胃、導瀉,補液糾正電解質、酸堿平衡紊亂,給予升壓藥抗休克,給護胃、護心腦、護腎等藥物治療,并給地塞米松及利尿藥等加速毒物排泄。及時運用抗膽堿藥阿托品靜脈注射,至“阿托品化”,根據病情而定。對血壓下降、休克者給予升壓抗休克治療。對l例心跳呼吸停止病人,施行心肺復蘇、電擊除顫等,約5min心跳呼吸恢復。2例昏迷、呼吸衰竭者給緊急氣管插管呼吸機輔助呼吸。盡早建立有效血管通路進行連續性血液濾過及血液灌流。采用貝朗CRRT機,血濾器為聚砜膜AV600S,灌流器為珠海麗株醫用生物材料有限公司的HA-330,血流量200～220mL/min,置換液量3000mL/min,串聯治療3h后換下灌流器繼續行連續性血液濾過治療,根據病情決定治療時間。1例急性腎衰者加用血液透析,維持3周。

3 結果

11例患者均在發病后2～6h送到本院行連續性血液濾過串聯血液灌流治療。患者均出現血壓下降,需要多巴胺、阿拉明維持,其中1例出現心跳呼吸停止,實施了心肺復蘇,1例出現室顫,進行了電除顫。所有患者經連續性血液濾過串聯血液灌流治療后,病情都明顯好轉。一般2～3h左右神志轉清,4～5h呼吸和血壓基本平穩、嘔吐明顯減少、末梢循環顯著改善,逐漸減少升壓藥劑量,5～7h心律完全恢復正常,停用升壓藥和阿托品等。充分治療后,病情一般不復發。11例患者中,1例病人治療2h恢復竇性心律,3h停止灌流后又出現二聯律,繼續連續性血液濾過治療24h后,予行第二次串聯血液灌流治療才完全恢復正常。其余10例串聯治療3h后換下灌流器繼續連續性血液濾過治療8～24h,病情沒有反復。1例并發急性腎衰者短期維持血液透析,3周后尿量增多至1000mL/d,腎功能正常。

4 討論

毛茛科植物烏頭的母根為川烏、草烏,附生于母根的部分稱附子。此類藥物味辛、性熱、有大毒,內含烏頭堿及其衍生物。烏頭堿毒性強大,具有心臟毒性和神經毒性[2～3]。烏頭堿對迷走神經有強烈的興奮作用,通過膽堿能神經抑制竇房結,導致竇性心動過緩或停搏。并可直接作用于心肌,產生高頻異位節律,使部分心肌的應激性和傳導性不一致,形成多個折返激動,導致多發、多源室早、室速、室顫。對中樞及末梢神經均有先興奮后麻痹作用,運動中樞麻痹使肢體不能運動,延腦中樞麻痹使血壓下降、呼吸抑制,重者心跳停止、呼吸衰竭。烏頭堿具有劇毒且能迅速通過消化道吸收,中毒極為迅速[4],因而及時催吐、徹底洗胃等不能使已吸收的毒物有效排出,是導致呼吸中樞抑制或麻痹及引發嚴重的心律失常致心臟驟停而死亡的主要原因[5～7]。以往搶救烏頭堿中毒,主要是對抗迷走神經的興奮和糾正心律失常,在洗胃、導瀉、利尿、糾正水電解質酸堿失衡的基礎上,使用阿托品、利多卡因等控制癥狀,等待機體自身清除排泄毒物,這種治療對中毒較輕患者有效,但對嚴重病例,單純藥物治療癥狀消除慢,死亡率高。重癥烏頭堿中毒搶救時不僅常存在肺水腫、腦水腫、心律失常與稀釋毒素間的矛盾,而且反復大量多次洗胃在實際搶救中有一定困難,易引起水、電解質代謝紊亂,血液灌流能迅速清除血液內的毒素,有效防治呼吸麻痹、心律失常和猝死的發生[8]。

近年來,對重癥患者予血液灌流,通過活性炭吸附以清除毒物和毒性代謝產物,療效顯著,但單純血液灌流治療易反復。因烏頭堿屬雙酯型二萜類生物堿,親脂性強,可通過活性炭吸附血液灌流清除,中毒早期進行療效顯著。血液灌流后血液中的毒物濃度相對降低,但組織中的毒物可重新進入血液,使臨床中毒癥狀再度加重。本組11例病人中毒較重,來勢兇險,經內科搶救處理,中毒癥狀未能緩解,而采用連續性血液濾過串聯血液灌流治療。我們發現該方法治療比一般內科保守治療有著更好的療效,且克服了單純血液灌流治療后易反復的缺點,一方面中毒癥狀緩解迅速,另一方面病情不反復,成功率高。因此,我們認為連續性血液濾過串聯血液灌流是治療烏頭堿中毒的一種有效方法。對服毒量大、中毒癥狀嚴重的病人,應及早進行連續性血液濾過串聯血液灌流。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社,2001:789.

[2]秦天賜.急性烏頭堿中毒108例回顧分析[J].內科,2008,3(2):209～211.

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[4]李建榮,高曉山.烏頭堿上消化道吸收實驗研究[J].中國中藥雜志,1991,16:46～48.

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[7]林津,徐紅,徐文儀,等.重度烏頭堿中毒心律失常的搶救體會[J].內科急危重癥雜志,2002,8:219.

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