胸外科手術后呼吸衰竭合并支氣管胸膜瘺患者的治療探討

邵金鳳

(吉林省結核病醫院胸外科 吉林長春 130500)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月至2005年6月,我院胸外科治療術后呼吸衰竭患者17例中,合并肺或支氣管胸膜瘺(均稱支氣管胸膜瘺,BPF)患者5例,年齡50～73歲,平均61.5歲,男4例,女1例。

1.2 病因及術式

1例為左上葉肺鱗癌左全肺切除術后2個月,行第2次術后化療后2周發生支氣管殘端瘺,胸腔綠膿桿菌感染,向健肺播散,致ARF,給予胸腔閉式引流同時應用呼吸機治療;4例為術后肺粗面瘺(2例為右上葉肺癌行右上葉肺切除術后,1例因右上肺膿腫、兩側肺氣腫行急診右上葉肺切除術,1例雙側肺氣腫行兩側后外側切口胸下雙側肺減容術,術后第2天均見胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ°漏氣),4例患者因咳痰無力或術前肺功能差于術后2～4d發生ARF,需應用呼吸機治療。

2 討論

瘺可發生于較粗大的肺外支氣管或接近肺表面的細支氣管,前者多見于外傷和肺切除手術后支氣管殘端愈合不良,后者多見于肺表淺部位的病變和肺段切除手術后,病變可為一般化膿性感染,結核菌、放線菌等特殊感染和惡性腫瘤等,可使肺組織和支氣管破潰后與胸膜腔相通,或胸膜腔感染(膿胸)侵襲鄰近肺組織使其破潰所致。支氣管胸膜瘺必然形成膿、氣胸,而膿胸如不及時治療常導致支氣管胸膜瘺,故兩者可互為因果。支氣管胸膜瘺的臨床表現,主要是胸膜腔膿液經支氣管瘺口進入呼吸道,引起頻發性咳嗽、咳膿性痰,其程度除了與屢口的大小和胸膜腔膿液量的多寡有關外,體位改變常影響癥狀的輕重。凡促使膿液經瘺口流入支氣管的體位,均使咳嗽及咳膿性痰的癥狀加重。然而由于膿液外排,使發熱等全身性感染癥狀會相應減輕。

治療方面,本病宜先作胸腔水封瓶引流,使胸腔積膿及時排出,咳嗽、咳痰及全身感染性癥狀得以改善,同時應用抗生素以控制一般或特殊感染。針對病因進一步考慮手術治療,瘺修補附加胸廓改形術以消滅膿腔,如為惡性腫瘤所致且已為晚期,則失去手術時機。

支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistulas,BPF)可繼發于多種原因,包括肺空腔-空洞性病變(如肺膿腫、肺大皰、囊腫)破裂、航空氣壓性氣道損傷、肺葉切除術后支氣管殘端縫合線斷裂、慢性炎癥、惡性腫瘤侵蝕、外傷和醫源性損傷等。一旦BPF形成,胸腔很快感染而形成膿胸,對于瘺道較小者,采用胸腔閉式引流,配合應用抗生素后大多可以愈合,但較大的瘺不易自行愈合,常形成局限性慢性膿胸,處理較困難。治療BPF的其它方法有開胸直視下修復、肺葉切除術及經纖維支氣管鏡途徑治療等,但各自存在一定缺陷。采用經導管支氣管內封閉BPF是近年發展的一項介入放射學技術,在治療一些較大的BPF和某些復雜病例方面已顯示出獨特優點。

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道。可由多種原因引起,如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管,或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管,也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出,嚴重時大量膿液被吸進支氣管,可使患者窒息而死。

現代醫學治療該病時,在各并發癥得到有效控制后,采用經纖維支氣管鏡瘺道注膠技術,填補瘺道,以達治療目的。但缺點是短期易復發需補注,而且不宜多次補注。所以治療該病,主要以手術為主。

胸廓改形術:手術切除病側部分肋骨和增厚的纖維板(臟層胸膜),使胸壁塌陷,膿腔閉合,而達到治療的目的。

胸膜肺切除術:即將病肺與纖維板一并切除。用于結核性膿胸伴有肺內空洞。廣泛干酪性病變或合并支氣管胸膜瘺。

上述2種手術方法比較常用,缺點是術后殘腔容易感染再形成結核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。

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