分析76例腰椎骨脫癥的手術治療方法與效果

胡志喜

(石門縣人民醫院 湖南常德 415300)

腰椎滑脫癥是導致腰椎不穩定,涉及諸多的問題,具有爭議的方法葉有很多種,而大多數患者對保守治療反應較好,約20%患者需手術治療。復位和植骨是治療腰椎滑脫癥最理想的術式。我院2008年6月至2009年6月對76例腰椎滑脫癥采用椎弓根螺釘合椎問植骨治療,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例,男44例,女32例,年齡44～72歲,平均54.5歲。其中腰椎滑脫癥退變型52例,峽部斷裂型24例,L4椎體滑脫56例,L5椎體滑脫20例。按照Meyerding分類法滑脫程度:I度14例,Ⅱ度40例,Ⅲ度22例。臨床表現均有反復發作,保守治療無效的腰痛史,多數患者伴有下肢麻木、疼痛、間歇性跛行,直腿抬高試驗陽性者64例(84.2%)。所有患者均經腰椎正側位、動力位及左右斜位X線片,CT或MRI檢查證實。

1.2 方法

全部患者均采用連續硬外麻醉,腹部墊空,后側正中入路,從分暴露L4～S1椎板,橫突,上下關節突。根據情況行L5或全椎板切除術,擴大狹窄的側隱窩和神經根管,予徹底減壓。必要時切除增生的小關節減壓。在C型臂X光機下行椎弓根釘植入,撐開椎間隙,并對滑脫椎體進行復位。再次行神經根管探查、減壓,然后牽開馬尾及神經根,撐開椎間隙約10～12mm,盡量徹底清除變性的椎間盤組織,小刮匙完全刮除上下椎體的軟骨板至骨性終板表面少量滲血。分別于左右側椎間隙各植入多量顆粒骨并打壓,在后方植入1枚三面皮質骨的髂骨塊。再行C型臂X光機檢查復位情況,緊固釘棒后位進行后環抱加壓固定。沖洗、止血,閉合切口,常規放置負壓引流管,術后24～48h拔管或根據引流情況拔管,10～12d拆線,術后1周后臥床行腰背肌鍛煉,4～6周后在腰圍保護下逐漸下床行走。

2 結果

本組76例術后均獲隨訪,隨訪時間6～24個月,復查X線均達到骨性融合,融合率為100%,平均融合時間4個月,X線及CT檢查均未見植骨塊后移,機械無斷釘、斷棒和松動。根據Nakana標準:優(癥狀和體征完全消失,恢復正常生活與工作)54例,良(癥狀和體征基本消失,恢復正常生活及工作,但勞累時偶有腰痛或下肢酸脹感)14例,可(癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適)8例,差(癥狀和體征改善不明顯,不能從事正常生活與工作)0例。優良率為89.5%。

3 討論

(1)腰椎滑脫的手術指征。腰椎滑脫的類型主要包括退變性、峽部裂性、先天性、病理性、外傷性及醫源性滑脫,其中以前2種最為多見。其共同的特點是小關節增生、關節囊黃韌帶肥厚、鈣化導致椎管及神經根管狹窄引起一系列癥狀,其發病機理十分復雜。手術治療的目的主要是解除神經壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩定性。其手術指征為:①持續性腰背部疼痛,經保守治療不緩解;②伴發持續性神經根壓迫癥狀或椎管狹窄者;③嚴重腰椎滑脫;④X線片證實滑脫進展。理想的手術方式應包括椎管及神經根管的減壓、滑脫椎體的復位,有效的內固定和滑脫椎體與鄰近椎體的融合。本組病例均具備上述手術指征,采用椎弓根螺釘合椎間植骨治療取得滿意效果。(2)腰椎滑脫的內固定。目前認為,內固定必須堅強,才能為徹底神經減壓的脊柱提供一定時間的穩定,使滑脫椎體達到理想的復位和維持,為植骨融合創造良好環境。(3)腰椎骨滑脫的復位。研究認為,脊柱滑移不穩是腰椎滑脫的主要病理解剖基礎,只有對滑移的椎體解剖復位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神經通道和生物力學內環境。因此,復位是治療腰椎滑脫癥的基礎。在術中,于復位后探查一下神經根,有無緊張,如緊張可將復位稍稍退回一點,如不緊張可解剖復位。(4)腰椎滑脫的減壓和植骨。腰椎滑脫患者所伴有的神經受壓、牽拉或激惹癥狀的根源在于椎間高度降低后神經根骨性通道變窄,以及峽部裂周圍疤痕及增生纖維組織的刺激與壓迫,因此,必須進行徹底的減壓才能保證術后神經癥狀的緩解。本組76例神經癥狀者做減壓后,癥狀基本消失。我們體會,對椎管及神經根管減壓,務求充分徹底,只有在行椎板減壓的同時切除滑移平面雙側的上下關節突才能達到充分減壓目的。可見充分減壓不僅能徹底松解受壓的神經根,而且便于直視下進行復位及椎間植骨。本組病例在徹底清除變性的椎間盤組織,小刮匙完全刮除上下椎體的軟骨板,于左右側椎間隙植入多量顆粒骨并打壓,在后方植入1枚三面皮質骨的髂骨塊,顯示顆粒骨無脫出,所有患者骨性融合,恢復了脊柱的穩定性。總之,椎弓根螺釘合椎間植骨治療腰椎滑脫癥可獲得較高的解剖復位率和療效的優良率,具有操作簡單,并發癥少,是一種治療腰椎滑脫癥的理想術式。

[1]王暉,吳小濤,熊傳芝,等.后路椎弓根內固定椎體間融合術治療腰椎滑脫癥[J].解剖與臨床,2007,12(1):35～39.

[2]董立明.椎間植骨并椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫癥(附39例報告)Ⅲ[J].山東醫藥,2008,48(15):89～90.

[3]徐慰凱,陳芝,周敏,等.椎弓根螺釘復位內固定、椎問植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):263～264.