運動神經元疾病罕見病例分析

王 嬌 沈 霞 昝 坤

江蘇徐州市徐醫附院神經內科 徐州 221000

運動神經元?。╩otor neuron disease，MND）是一系列以上、下運動神經元改變問為突出表現的慢性進行性神經系統變性疾病。臨床表現為上、下運動神經元損害的不同組合，特征表現為肌無力和肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征。本科收治1例伴有眼肌麻痹的運動神經元病患者，病例罕見，現報道如下。

1 病史資料

患者郭××，女性，37歲，主因“進行性四肢無力5 a余”于2010－06－14入住我院神經內科?；颊哂?005年始無明顯誘因出現四肢遠端對稱性無力，以雙手持物或久站時明顯。2008年出現雙手做精細活動時動作笨拙，行走不穩，同時出現以雙手的骨間肌為主的手部小肌肉萎縮。2009年始出現發音不清楚，吐字含糊，吞咽異常，偶見飲水嗆咳，視物不清，復視，四肢的肌肉出現跳動感，以肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌及腓腸肌明顯，開始偶有跳動，持續時間幾分鐘。近1 a來肉跳頻率明顯增加，且出現雙手大、小魚際肌萎縮及舌肌萎縮、舌肌震顫。既往史：10 a前左上肢外傷史，致左肘關節脫臼，左尺神經損傷。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認中毒史。體檢：神志清楚，構音不良，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，右眼上移和外展受限，雙眼水平眼震（＋），兩側鼻唇溝對稱，伸舌居中，舌肌震顫及萎縮，咽反射消失；雙手大、小魚際肌，骨間肌輕度萎縮；四肢肌束震顫；四肢肌力4級，肌張力正常，腱反射（＋＋＋），雙霍夫曼征（＋），雙側羅索利莫征（＋），右側巴賓斯基征（＋）；無感覺障礙。輔助檢查：血、尿、便三大常規無異常，病毒全套、血脂、血生化、凝血功能、電解質均無異常。頭顱MRI＋MRA未見異常，頸椎MR平掃示頸椎輕度退行性改變。神經電生理檢查：左股四頭肌、右股四頭肌、右大魚際肌、左第一骨間肌、左小魚際肌、舌肌的插入點位纖顫電位、正相電位、束顫電位均異常（插入電位（＋＋），正相電位（＋＋），束顫電位（＋＋），纖顫電位（＋＋））均時限延長，波幅增高，波型均為單純相。肌電圖提示：（1）脊髓前角細胞病變。（2）左側尺神經陳舊性損傷。

2 討論

傳統概念上的MND是一組原因未明，目前無法治愈，選擇性的侵犯上、下運運動神經元的運動系統進行性變性病。其臨床分類主要是根據肌無力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合分為四型：肌萎縮側束硬化（ALS）、進行性脊肌萎縮（PSWA）、進行性延髓麻痹（PBP）、原發性側索硬化（PLS）。以往認為這四種分型的基本疾病病程大致相同，只是起病的部位有差異而已。但有文獻［1］報導MND的概念，與以往不同，概念上有了廣泛的延伸，Donaghy提出了廣義的MND廣義的名詞術語，即“所有選擇性地累及支配肢體和延髓隨意肌的上下運動神經元并導致其功能障礙的這一類疾病稱MND”。

目前ALS的病因及發病機制尚不明確，有文獻［2］報道可能與線粒體的病理和氧化損傷（線粒體在神經元細胞壞死和細胞凋亡的過程中起到重要的作用）、蛋白質與神經元的變性、基因突變（尤其以SOD1基因［3］已經得到普遍公認）、谷氨酸轉運蛋白通過氧化損傷使EAAT2蛋白的減少而影響谷氨酸的轉運。也有學者［4］認為與興奮性氨基酸假說（谷氨酸的激活毒性在神經退化疾病發生機制中所起到作用［5－6］）、遺傳基因假說（尤其涉及 SOD1基因）、自身免疫假說（ALS不僅與自身體液免疫有關還與細胞免疫有關）、神經營養因子假說和神經絲假說（與神經絲堆積有關而引起的損傷有關［7－8］）有關。還有學者認為可能與結核、瘧疾、腦炎、流感等發病史有關，但無確實得證據。

傳統觀念認為MND是一種純運動系統的疾病，但是有文獻［9］報道肌萎縮側索硬化伴有感覺異常，說明傳統的運動神經元疾病診斷標準與臨床實際并不完全一致，臨床也有報道［10］不典型的MND，如癡呆、錐體外系癥狀、感覺異常和括約肌功能障礙，其中少數患者出現眼外肌運動障礙。本例患者存在腱反射亢進、病理征陽性、假性延髓性麻痹等上運動神經元損害和肌電圖證實下運動神經元累及延髓、頸髓等各個部位，病情逐年進展，符合肌萎縮側索硬化（ALS）的國際診斷標準［11］及 ASL 的國內診斷標準［12－13］。本例患者病程中出現眼外肌麻痹，且排除了其他疾病引起的可能性，這在既往關于運動神經元疾病的文獻中鮮有報道。這也提示我們在臨床實踐中要注意識別MND的不典型臨床表現及特點，對患者疾病做出正確的診斷。由于MND多表現為肌萎縮，無力，無明顯的感覺障礙，主要應與下列疾病相鑒別：（1）皮肌炎：ENG示近端肌肉出現纖顫正峰波電位，運動時相變窄重收縮出現病理干擾相，CK、LDH、尿肌酸，紅細沉降率往往有異常。（2）肌強直性營養不良，往往EMG提示有肌強直放電，可有“飛機俯沖樣或摩托車減速”樣聲音，叩擊肌肉可見肌球現象等。（3）鉛中毒：往往有鉛接觸史，牙齦可見鉛線，舌肌萎縮，腱反射亢進，EMG往往提示正峰波，纖顫電位等。還可與多灶性運動神經元疾病，雙側尺神經炎，平山病，頸椎病等［14］相鑒別。

MND的治療除了目前的病因治療，如興奮氨基酸毒性、神經營養因子、抗氧化和自由基清除、新型鈣通道阻滯劑、抗細胞凋亡、基因治療及神經干細胞移植［15］等，還有的學者提出免疫方法治療如應用免疫抑制劑治療［16］等。

［1］石靜萍，張穎冬，鄧榮昆.運動神經元病的概念、臨床分型和特點［J］.臨床神經病學雜志，2001，14（1）：55－57.

［2］崔麗英，康德暄，張成，等.第十一屆國際肌萎縮側索硬化癥/運動神經元病專題討論會紀要［J］.中華神經科雜志，2001，（34）：182－183.

［3］徐仁泗，吳成斯，陶玉慧.家族性肌萎縮側索硬化的研究進展［J］.國外醫學－老年醫學分冊，2001，（3）：110－112.

［4］徐仁泗，陶玉慧，吳成斯，等.肌萎縮側索硬化的病因研究進展［J］.臨床薈萃，2007，22（1）：102－104.

［5］Buijn LI，Miller TM，Cleveland DW.Unraveling the mechanisms involved in motor neuron degenertation in ALS［J］.Annu Rev Neurosci，2004，27：723－749.

［6］Health PR，Shaw PJ.Updata on the glutamatergic neurotransmitter system and the role of excitotoxicity in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Muscle Nerve，2002，26（4）：438－458.

［7］Lariviere RC，Julien JP.Functions of intermediate filaments in neuronal development and disease［J］.J Neurobiol，2004，58（1）：131－148.

［8］Rao MV，Nixon RA.Defective neurofilament transport in mouse models of amyotrophic lateral sclerosis：a review［J］.Neurochem Res，2003，28（7）：1 041－1 047.

［9］田書娟，吳衛平.感覺異常起病的肌萎縮側索硬化1例［J］.白求恩軍醫學院院報，2009，7（3）：205－206.

［10］賈建平，崔麗英，王偉.神經病學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2008：210－214.

［11］World Federation of Neurology Research on Neurmuscular Disease.El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis［J］.J Neuro Sci，1994，124（Suppl）：96－107.

［12］中華醫學會神經病學分會.肌萎縮側索硬化的診斷標準［J］.中華神經科雜志，2001，34（3）：190.

［13］呂傳真，蔣雨平.肌萎縮側索硬化的診斷標準（草案）［J］.中華神經科雜志，2001，34（3）：28.

［14］李薇，黃志梅，秦玉翰，等.頸椎病與肌萎縮側索硬化癥肌電圖誘發電位的應用價值分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（11）：35－37.

［15］崔麗英，李曉光.科學理性地進行肌萎縮側索硬化干細胞治療研究［J］.中華神經科雜志，2006，39（8）：508－510.

［16］李曉光，郭玉璞.肌萎縮側索硬化免疫學研究進展［J］.中華神經科雜志，1996，29（1）：53－54.