淺析葉天士瘕證治

卓鵬偉 吳鴻洲

1上海中醫藥大學博士生(上海201203)

2上海中醫藥大學基礎醫學院(上海201203)

“瘕”最早見于《內經》，多指腹部腫塊等一類病證，常與疝、聚等無結塊的病證相對而言;“”最早出現于《神農本草經》。隋代巢元方在《諸病源候論》中將瘕作為正式的病名進行論述。盡管歷代醫家對瘕的認識有許多不同之處，但大多認為瘕是指結塊一類的病證，其形成多因臟腑血氣虛弱，外邪乘虛而入，結于下焦，留滯不去，氣血和痰濁之邪膠結不解，久而生成瘕。臨床多見下腹部腫塊，或脹或痛，婦女多見經帶胎產異常，?？砂橛腥戆Y狀如寒熱不欲食、腰脅酸痛、肢體浮腫等。

清代醫家葉天士不僅是溫病大家，而且也是治療內傷雜病的臨床大家，其對瘕的認識及辨證治療均有獨到之處。在《臨證指南醫案》中，瘕病案除載于“瘕”篇外，亦散見于“瘧母”、“疝”、“產后”等篇中。今將《臨證指南醫案》中有關“瘕”病例進行歸納分析，以探求葉天士對瘕的認識及辨證論治規律。

3.1 以“苦溫通降”為治療總則瘕的發病盡管原因復雜，但情志因素占據首位。肝主疏泄，條暢氣機，是血和津液運行的重要保障。若肝氣郁結，不僅導致氣滯血瘀，而且可引起津液運行失常，痰濁內生。感受濕熱或痰濁阻滯，均可阻滯氣機，氣機失暢日久，反過來加重氣血凝滯，營絡淤滯，導致瘕的形成?！秲冉洝分^“氣主煦之”，人體血和津液的正常運行都是在氣的推動和溫煦下進行的。對于痰飲的治療，張仲景早就提出“以溫藥和之”的原則。朱丹溪在此基礎上更進一步提出“降火消痰”的原則［4］。葉天士治療瘕法宗仲景、丹溪諸家，而又有所發揮，以“苦溫通降”為總則，隨證施治。正如其所說瘕屬“絡脈病也，議溫通營絡”，“久留濕熱瘀留，經脈絡中交病，若非宣通氣血壅遏，恐非至理”。但葉氏又告誡后人，本病多屬陰陽兩傷，雖溫通需慎用香燥之品，因“初起或理氣獲效，久發中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣”。

葉氏認為，瘕屬絡脈病，并且“皆沖脈為病，絡虛則脹，氣阻則痛，非辛香何以入絡，苦溫可以通降”，又說“病在奇脈，以辛香治絡”。臨床常以辛香苦溫之品行氣活血通絡，但為防香燥之品傷及陰血，多配伍當歸、柏子仁等辛潤之品。常用香附、郁金、茯苓、降香汁、炒山楂、烏藥、小茴香、肉桂、青蔥管等行氣溫經，以當歸、茺蔚子、延胡索、川楝子等辛潤養血活血通絡。待攻堅之后，瘕消失或減輕，或久病體虛、營絡血虛者，治宜益營之中，再佐通泄其氣，以仲景當歸生姜羊肉湯為底方加減治療，常選用人參、當歸、肉桂、吳茱萸、小茴、茯苓、青蔥管、紫石英、白芍、淡蓯蓉、羊肉等藥物。

3.3 隨證施治(1)瘕聚初起，濕熱痰濁凝結。治宗丹溪以濁攻濁法。以韭根、兩頭尖、炒香橘核、小茴香、金鈴子理氣祛濕，或用小溫中丸化濕除滿。待瘕聚已解，常用八珍丸加香附、小茴、白花益母膏丸以善后。(2)肝郁乘土，沖胃氣逆。治以安胃泄肝，繼以辛潤通絡。如繆案“少腹左側瘕聚之形，氣自下焦沖起，為脹為嘔，伴胃痛多年，發時手不可按，脅中拘急，脈弦左搏”，葉氏診為“此乃驚憂嗔怒，致動肝木，乘其中土，胃傷失降，脈絡逆并”，因病“久發中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣，議疏肝木，安土為法”。藥用川楝子、黃連、干姜、桂枝、當歸、川椒、生白芍、烏梅治之，癥狀減輕后，繼以辛潤活血之品宣通氣血壅遏。是書有多例肝郁犯胃病案，其治法基本類似。此外如伴見絡虛者加用紫石英、鹿角霜、杜仲等;肝胃氣逆較甚者多合用左金丸。(3)肝郁化火。治用苦辛清降。如某案，因情志抑郁，“臍下瘕形漸大，氣塞至心胸及咽喉，飲不解渴，遂氣攻至背部，經水百余日不來，小溲得利，大便不爽”，伴口甜，食后痞滿。葉氏經辯證屬“肝膽相火內灼，沖脈之血欲涸”，用胡黃連、山梔仁、山楂、蘆薈、雞內金合回生丹苦辛清降以治之。

正是認識到“瘕屬氣聚，為血結，由無形釀為有形”，瘕的發生是由氣至血、病久入絡的發展過程，病性上屬正虛邪戀，故葉氏在治療上特別強調“……仲景立法，務在緩攻，急則變為中滿，慎之”。指出瘕的治療需以緩攻為主，不可用大量破氣攻積，或破血消瘀之品，否則損傷脾胃氣血，后天運化乏力，土不制水，使氣、血、水三者合而為患，最終形成臌脹。葉氏一再告誡:此病“由肝失暢達，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡，氣血兼有，緩圖為宜，急攻必變脹病”。如果“攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必至。俗有痞散成蠱之說，可為治此病之戒律”。

葉天士作為一代醫學大家，博學多識，經驗豐富，辨識病證高人一籌。在辨證上，理宗《內經》、《難經》，卻頗多發揮;治宗仲景，又采擷百家，機圓法活;并獨創性地將“絡病”理論應用于瘕病的辨證論治中，獨具匠心，實補前人之不足。

［1］隋·巢元方.諸病源候論校釋 ［M］.北京:人民衛生出版社，1980:591～597.

［2］宋·陳言.三因極一病證方論 ［M］.北京:人民衛生出版社，1957:176～177.

［3］王曉萍.中藏經精譯［M］.北京:科學技術文獻出版社，1999:493.

［4］元·朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:人民衛生出版社，2005:186.