溫膽湯臨床應用

肖 紅

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，由《備急千金方》中的溫膽湯衍化而來。張秉成曰:“內并無溫膽之藥，而以溫膽名之，亦以膽為甲木，常欲其得春氣，溫和之意耳”。羅東逸謂:“和即溫也，溫之者，實涼之也”。此方常用于痰濁上擾不眠之癥，具有燥濕化痰、理氣和胃、清膽寧心之功效。筆者在臨床中，凡辨證屬痰氣郁結、氣機不暢之內科疾患，均以此方加減，每獲良效。總結如下。

1 胸痹

臨床癥見胸悶如窒，脘悶納呆，形體肥胖，痰多，噯氣不暢，體倦乏力，夜寐欠安，舌苔淡膩，脈滑。證屬痰濕痹阻，胸陽不展，胃失和降。用溫膽湯加菖蒲、遠志治之。痰瘀并見加丹參、川芎以活血化瘀;胃脘痞脹加砂仁、厚樸、蘇梗等溫胃暢中。

患者梁某，女性，56歲，2003年8月10日初診。主訴胸中窒悶2個月，加重3d。現癥:自感發作性胸中窒悶，伴胃脘脹滿，噯氣，虛煩不得眠，雙下肢浮腫，舌質暗紅，舌苔黃厚，左寸脈沉細，左關脈弦滑。既往慢性膽囊炎病史10年，反流性食管炎病史2年。血壓160/80mmHg。心電圖示室性早搏，各導聯T波低平。中醫診斷胸痹;西醫診斷冠心病(心律失常室性早搏);慢性膽囊炎;反流性食管炎。辨證為膽胃不和，痰熱擾心，心氣陰不足。治以利膽降逆、清化痰熱、補氣養陰、寧心安神為法。以《三因極一病證方論》黃連溫膽湯、《內外傷辨惑論》之生脈散加減而成。藥用:太子參 15g，麥冬15g，五味子10g，丹參10g，木香10g，白蔻仁 5g，白術 10g，酸棗仁 20g，夜交藤 15g，夏枯草 15g，旋覆花(包煎)10g，代赭石20g，陳皮15g，半夏10g，茯苓30g，焦三仙各10g，炙甘草10g。連服5劑，胸中窒悶及腿腫癥狀明顯好轉，早搏減少，仍自覺胃脘痞滿，噯氣，反酸，夜寐欠安，舌質暗紅，苔黃，左關脈弦滑。考慮此患者為脾胃痰濕內阻，寒熱錯雜，氣滯血瘀之象。宜通補兼施，方選溫膽湯和旋覆代赭湯、烏貝散、丹參飲化裁，連服5劑，諸癥悉平。

按:膽為六腑之一，瀉而不藏，膽為清凈之腑，喜溫而主和降，失其常則郁而不通，胃氣內壅而不降，痰熱內生。正如張秉成所說:“痰為百病之母，所虛之處，即所受邪之處”，此患者左寸脈沉細說明心之氣陰兩虛，痰熱得以上擾神明，阻滯心脈，出現胸中窒悶，虛煩不寐。方用溫膽湯補氣養陰，利膽降逆，清化熱痰，心脈得通，氣血調和，諸癥俱消。現代醫學認為，心臟、膽道均由植物神經支配，兩者在胸4～胸5脊神經可有重疊交叉，故膽道疾病可通過心臟大神經纖維牽涉至心前區，導致心絞痛。同時，膽道疾病常伴有感染，產生濕熱之邪，而導致心臟小動脈自律性和傳導功能異常，從而產生各種心律失常。因此，膽心同治，不僅符合中醫辨證論治原則，也符合現代醫學理論。適用于治療冠心病心絞痛合并慢性膽囊炎或膽心綜合征。

2 胃脘痛

癥見上腹隱痛，空腹嘈雜，食后腹脹，伴嘔惡或噯氣，多因情志變化而加重，或嗜睡或失眠，舌苔滑膩，脈弦滑。證屬痰濕困脾，胃失和降，用溫膽湯加藿香、神曲、佩蘭、山楂等;燒心加黃連、梔子;吞酸加煅瓦楞、浙貝母;呃逆者加旋覆花、代赭石。

患者張某，男性，38歲。主訴胃脘痛1年，加重2d。1年前無明顯原因出現胃脘痛，在河北省人民醫院做胃鏡示膽汁反流性胃炎。間斷服用中藥，效果不明顯。2d前，因生氣上述癥狀加重，伴口苦，兩脅肋脹滿，后背隱痛，噯氣，嘔惡，舌質暗紅，舌苔黃膩，左關脈弦滑。中醫診斷胃脘痛(膽胃不和);西醫診斷膽汁反流性胃炎。治法舒肝利膽和胃、滌痰清熱。方藥:柴胡10g，黃芩10g，半夏9g，竹茹10g，茯苓20g，陳皮15g，枳實10g，蒲公英20g，茵陳 20g，郁金 15g，延胡索 15g，旋覆花(包煎)10g，代赭石20g，甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑。服藥后癥狀悉除。

按:膽為六腑之一，為奇恒之腑。膽屬少陽，少陽為樞，為十一臟腑功能活動的樞機，所以十一臟皆取決于膽。胃為水谷之海，以和為降，脾升胃降，有賴少陽之轉樞。人無胃氣則化源斷絕，無膽氣則生機停廢，一是根源，一是開端。膽為痰熱所擾，失于轉樞之功能，則胃氣失于和降出現一系列癥狀，臨床常常膽胃同治，每選用溫膽湯加減。

此外，中風癥見肢體麻木或不遂，舌強語謇，口角流涎，惡心欲吐，喉中痰鳴，證屬風痰阻絡者宜可選用溫膽湯;痰熱較重者加膽南星、竹茹;舌苔厚膩者加梔子、黃連;血壓較高者加鉤藤、地龍、牛膝等。痰濁內阻型高脂血癥、心律失常、病毒性心肌炎等也常選用溫膽湯治療。