超聲心動圖對冠狀靜脈竇擴張的鑒別診斷

段利

(包頭醫學院第一附屬醫院物理診斷科 內蒙古包頭 014010)

冠狀靜脈竇是由殘留的左總靜脈形成,沿房間隔后壁走形,并開口右心房,正常情況下由于血流極少,內徑極細,常規狀態二維超聲不易顯示,冠狀靜脈竇擴張本身并非都有重要意義,因其常伴有其它心內畸形,如對其擴張的原因不了解,易影響原發疾病的診斷,本文意在探討引起冠狀靜脈竇擴張的各種原因,為臨床醫師診斷與鑒別診斷提供信息。

1 冠狀靜脈竇的解剖

冠狀靜脈竇位于心臟后面的冠狀溝內,在左心房與左心室之間。它匯集冠狀循環及心壁的大部分靜脈血液,而后向右經冠狀竇口匯流于右房。冠狀竇口位于下腔靜脈及右側房室口之間,開口處有瓣膜防止血液反流。正常情況下冠狀靜脈竇內徑較小,大都在5mm以下。

2 冠狀靜脈竇可探查切面

胸骨旁左室長軸切面：在左室長軸切面的左房室溝、心包后壁之內,有一圓型無回聲區,并隨心臟同步運動。心尖四腔切面及五腔切面：在左房室環外上方可見一圓型結構,凸向左房,位于二間瓣后葉根部。冠狀靜脈竇長軸切面：在心尖四腔切面將探頭向下傾斜一定的角度,即可見左室后上方一呈管狀的無回聲區與右房相通。

3 冠狀靜脈竇擴張的診斷

當各種原因引起冠狀靜脈竇血流量增大而變粗時,超聲易于觀察。此時在左室長軸切面上,于心后壁房室交界區二間瓣后葉附著處可見一孤立的環形結構,即為擴張的冠狀靜脈竇[1]。它位于心后壁輪廓線以內,可隨心臟舒縮而略有活動,如果將探頭作90°轉動,取二間瓣水平短軸切面,見此結構變成新月形,環繞左心后壁,左端較窄,右側變寬,并在房間隔后上緣處開口于右房。此種圖像有其特異性,為診斷的重要依據。它表現為圓形無回聲區位于左房壁后、心包回聲前房的左房室溝內,并特征性地隨房室環一起運動。

4 冠狀靜脈竇擴張鑒別診斷

4.1 永存左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇

永存在左上腔靜脈是一種比較常見的畸形,可單獨存在或其它先天性心臟病并存。永存左上腔靜脈至少分為四型,此種類型最為多見,約占90%以上。其右上腔靜脈可同時存在或缺如。當右上腔靜脈缺如或發育較小時,無名靜脈通常發育良好,在胸骨上窩切面兩側無名靜脈呈鏡像顯示[3]。在常規的超聲行動圖檢查中,若發現冠狀靜脈竇擴張,而無肺動脈高壓或右心系統容量負荷過重的表現時,應高度懷疑永存左上腔靜脈并引流入冠狀靜脈竇。可通過超聲造影確定診斷。

4.2 完全肺靜脈畸形因流入右房、冠狀靜脈竇

在四腔切面上肺靜脈與左房正常連接消失,肺靜脈匯成一很短、很寬的總干注入冠狀靜脈竇,引起冠狀靜脈竇擴張。可通過注射超聲造影劑與之鑒別。完全性肺靜脈畸形還可以引流入左上腔靜脈,且并不少見。該情況下通常伴有房間隔缺損或卵圓孔未閉,部分右房內的血液可流入左房。

4.3 冠狀靜脈竇型房間隔缺損

為此少見的先天性心臟畸形。表現為在冠狀靜脈竇與左房之間有一缺損,小至直徑幾毫米,大至冠狀靜脈竇缺如。若不合并永存左上腔靜脈則于左上肢注入造影劑時可表現為左、右心房同時顯影。

4.4 冠狀靜脈瘺

先天性者可發生在左冠狀動脈與右房、冠狀靜脈竇或右室之間。右冠狀動脈更易受累。彩色多普勒可探及到左向右的分流。當存在冠狀動脈鈣化、曲張或其它異常改變時冠狀動脈與冠狀靜脈之間可有高壓力分流。表現為典型的連續性的全期湍流頻譜。此時除冠狀靜脈竇擴張外,冠狀動脈也明顯擴張。

4.5 肝靜脈異常引流入冠狀靜脈竇

這是一種罕見的先天畸形。因為此時冠狀靜脈竇仍與右房相通,所以沒有血流動力學改變。其重要性僅在于它與膈下型完全肺靜脈異位引流相類似。此時于劍下切面可見肝靜脈匯成一主干,向上穿過膈肌,引流入冠狀靜脈竇,使之擴張。

4.6 其它原因引起的冠狀靜脈竇擴張

除以上原因外,如某些心律失常性疾病、冠狀靜脈竇流出道部分梗阻、冠狀靜脈竇血栓形成及右心衰竭等亦可引起冠狀靜脈竇的擴張[2],可通過相應的超聲心動圖表現來做出診斷與鑒別診斷。

冠狀靜脈竇擴張疾病引起的超聲心動圖鑒別對于先心病的診斷具有重要意義,左位上腔靜脈為胎兒期左前主靜脈導管不閉合形成,也稱永存左上腔靜脈,常合并其它先天性心血管畸形,肺靜脈畸形引流入冠狀靜脈竇與冠狀動脈瘺入冠狀靜脈竇,超聲心動圖均為右心負荷增加表現,兩者鑒別較為困難。特別是肺靜脈入口顯示不清,擴張冠狀靜脈未能顯示的情況下,鑒別兩者更為困難。但擴張的冠狀靜脈竇內血流速度異常增快,達3.3m/s[3],高度提示冠狀動脈-冠狀靜脈竇瘺。雖然冠狀靜脈竇擴張是超聲心動圖檢查中較為常見的一種病理改變,但某些正常或異常結構易被誤認為冠狀靜脈竇,引起冠狀靜脈竇擴張的各種先天及后天的因素也復雜多樣,使鑒別診斷有了一定的困難。正確掌握其診斷及鑒別診斷對于明確診斷和治療必不可少。

[1]崔明霞.冠狀靜脈竇擴張的超聲心動圖研究[J].實用兒科臨床雜志,2004,7:83～84.

[2]鄭兆通,張薇,黎莉,等.成人冠狀靜脈竇擴張原因的臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,2007,7.

[3]方平,譚躍萍,劉增波,等.經胸超聲心動圖評價冠脈介入治療前后冠狀靜脈竇血流的變化[J].第二軍醫大學學報,2007,3.