宮頸癌高危因素及檢測的研究進展①

李英偉 劉海枝

(1.內蒙古醫學院第三附屬醫院婦產科 內蒙古包頭 014010; 2.內蒙古自治區赤峰市第三醫院婦產科 內蒙古赤峰 024000)

宮頸癌(cancer of cervix)是全球婦女中最常見的惡性腫瘤之一,其發病率僅次于乳腺癌在世界范圍內居女性惡性腫瘤第2位,在發展中國家和地區則居第1位[1]。據統計,每年全球有新增病例45.9萬,其中我國13.15萬,占全世界發病人數的1/3[2]。這嚴重威脅著女性健康。與其他惡性腫瘤相比,宮頸癌具有明確的致病因素和較長的可逆轉的癌前病變期,是可以預防的癌腫。近年來,針對宮頸癌患病年齡呈現年輕化趨勢,本文對宮頸癌及其癌前病變病因及篩查方法的研究進展總結如下,以便更好地指導宮頸癌的防治工作,預防宮頸癌的發生。

1 宮頸癌發生的高危因素

正確評價各危險因素在宮頸癌發病中的作用,將為宮頸癌的防治提供可靠信息與有利措施,有助于降低宮頸癌的發病,從而使宮頸癌的危險因素的研究顯得尤其重要。

1.1 性行為異常

宮頸癌是一種感染性疾病,初次性交年齡低,有多個性伴侶及性生活紊亂,性衛生不注意等和宮頸癌關系密切。在一個多世紀以前人們就發現修女患宮頸癌是極其罕見的。有學者認為當性伴侶數≥6個且初次性交年齡在15歲以前則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上。可能是由于年輕女性生殖道發育不成熟,宮頸黏膜對一些致癌物質、細菌、病毒的作用敏感,易導致鱗狀上皮化生、不典型增生、原位癌、浸潤癌的發生。此外,與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子有性接觸的婦女,易患宮頸癌[3]。

1.2 性傳播疾病

在性傳播疾病中,HPV感染、陰道滴蟲病與宮頸癌的發生率增加有關,可能是通過性接觸引起病毒感染所致。人類乳頭瘤病毒(HPV)、單純皰疹病毒2型(HSV-Ⅱ)、巨細胞病毒(CMV)、衣原體、細菌等進人生殖道,在宮頸糜爛面反復感染,使子宮頸進行性損傷及發育不良而誘發宮頸癌[4]。Steben等研究顯示,HPV感染與5.2%的腫瘤相關,其中HPV感染是宮頸癌發病的最起始原因和必需的因素,沒有HPV,宮頸癌就不可能發生。

1.3 社會因素

我國是宮頸癌的高發國家,宮頸癌的分布存在著明顯的地區、種族和民族間的差異。有關宮頸癌社會經濟狀況的研究主要包括受教育程度、經濟收入、職業、衛生服務資源、營養狀況等。Khan等2005年對5060名宮頸細胞學可疑或中度異常的婦女進行追蹤觀察,得出受教育程度低,健康預防意識差者,患宮頸癌前病變和宮頸癌的可能性越大。此外吸煙、營養素缺乏如維生素A、維生素C等攝入不足,葉酸缺乏與宮頸癌發生有一定聯系。一項最新的研究表明機體的葉酸水平降低可增加宮頸癌前病變及宮頸癌的危險性。

1.4 孕產次

根據既往的流行病學研究,早婚、早育、流產次數多等,易增加發生宮頸癌的危險。有報道陰道分娩≥4次者較≤1次者患病危險性增加2倍。此相關性可能為多次妊娠分娩,對子宮頸的刺激與損傷,致使移行帶區活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮細胞不典型增生,進而可發展為宮頸癌。根據病理生理學特點,宮頸癌及其癌前病變的發生與子宮頸移行帶內的上皮再生與修復過程中產生的基因突變有關。

1.5 肥胖

體內脂肪積累過多會增加雌激素的合成與分泌,從而易引發宮頸癌。據研究發現,體重超重者與正常體重者相比,患宮頸癌的危險會增加1倍。

1.6 腫瘤家族史和長期口服避孕藥也是不容忽視的危險因素

近來WHO國際癌癥研究會(IARC)的一項研究發現,長期服用避孕藥的婦女發生宮頸癌的危險是未服用者的3～4倍。其致癌機制尚不清楚,可能原因是避孕藥除了能使宮頸內膜微腺體過度增生外,還能增加宮頸外翻發生率,使暴露在陰道內的宮頸內膜易受到致癌物質刺激。此外有研究顯示,有腫瘤家族史者發生宮頸癌的危險性比無家族史者高1.59倍,表明宮頸癌可能具有遺傳易感性。

2 篩查方法

宮頸癌作為一種可預防、可治愈的疾病,關鍵是做好篩查工作,理想的篩查方案應是多種篩查技術相結合,最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的威脅。

2.1 細胞學檢查

2.1.1 傳統的巴氏涂片 該方法的具體操作過程為臨床醫師在患者宮頸外口鱗柱上皮交界處,以宮頸外口為圓心,用刮板輕輕刮取1周后涂于玻璃片上,經95%酒精固定后染色,閱片。國外有報道,傳統巴氏涂片因收取標本不完整、涂片質量不均勻,有過厚遮蓋了不正常的細胞等原因,存在50%的假陰性。

2.1.2 液基薄層細胞學 液基薄層細胞學,即通過技術處理去掉涂片上的雜質,直接制成清晰的薄層涂片,使閱片者更容易觀察,其診斷準確性比傳統法高。目前有ThinPrep法和AutoCyte Prep法2種。

(1)液基膜式薄層細胞學檢測系統(thin prep cytologic test,TCT):主要方法是用頸管刷將宮頸脫落細胞洗入放有細胞保存液的小瓶中,刮片毛刷在小瓶內攪拌數十秒鐘,再通過高精密度過濾膜過濾后,取濾后的上皮細胞制成直徑為20mm薄層細胞于載玻片上,95%酒精固定,經巴氏染色、封片,閱片,按TBS法(the bethesda system,TBS)作出診斷報告。Martha等曾報道,TCT可以檢出92.9%的HSIL和100%的SCC。同時,趙靜淳等學者提出液基薄層細胞學檢測可用于孕期宮頸防癌檢查。如果把產前檢查作為宮頸防癌普查的良好時機,將會使更多婦女受益。

(2)液基細胞學檢測系統(liquid-basedcytologic test,LCT):基本方法是將采集器直接放入裝有細胞保存液的收集瓶中,通過離心后,經自然沉淀將標本中的黏液、血液和炎性細胞分離,收集余下的上皮細胞制成超薄層細胞于載玻片上。每次可以同時處理48份標本,并在全自動制片過程中同時完成細胞染色,達到更高質量及更高效率。這種技術將閱片范圍縮小到直徑13mm內,這樣可使細胞學專家更容易觀察每個視野,從而明顯降低假陰性率。

2.2 陰道鏡檢查

當臨床可疑或細胞學檢查異常時往往建議進行陰道鏡檢查。陰道鏡是一種備有強力光源的內窺鏡,從視覺和組織學上確定宮頸和下生殖道的狀況,全面觀察鱗狀細胞交界處和移行帶,評定其病變,確定活檢部位并取活體組織,做出組織學診斷,提高對宮頸癌和癌前病變診斷的準確性。有學者認為陰道脫落細胞學和陰道鏡聯合應用,是篩選和診斷宮頸癌前病變的有效和可靠手段。但陰道鏡也有一定的局限性,如病變位于宮頸管內或絕經后子宮頸組織失去彈性也會影響檢查結果,且也不能鑒別有無浸潤,必要時需做頸管搔刮術或錐切術以協助診斷。

2.3 病毒學檢測HPV-DNA檢測法

目前,HPV檢測方法有細胞學法、斑點印跡法、原位雜交法、Southern雜交法、聚合酶鏈反應(PCR)法和雜交捕獲法。2004年世衛組織確認人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌致病因素。依據HPV型別與癌變發生危險性的高低分為低危型HPV感染和高危型HPV。持續性感染高危型HPV是宮頸癌前病變和宮頸癌發生發展的一個必要條件。

3 組織學檢查

組織病理學檢查是診斷的金標準。對陰道細胞學,陰道鏡檢查可疑或陽性,對臨床表現可疑宮頸癌均應行組織學檢查,這是常用的獲得病理組織學診斷的方法。

3.1 宮頸活檢

手術應在陰道鏡下進行,先行醋酸和碘試驗,選擇病變最重的部位取材。活檢應包括可疑部位、鱗柱交界部位或診斷為癌部位,常規取材4點,選取的組織也應有一定深度,包括上皮及足夠的間質。標本標記清楚、分別放置。若宮頸刮片為Ⅲ級或以上,但宮頸活檢陰性時,應予宮頸管搔刮送病理。

3.2 宮頸錐切術

錐切也是宮頸病變的治療方法,當宮頸刮片多次為陽性,而宮頸活檢為陰性或活檢為原位癌,但不能排除浸潤癌時,需做宮頸錐切,切除的組織送病理檢查。其在宮頸病變的診斷中居重要地位,包括傳統的冷刀(CKC)和宮頸環形電切術(LEEP)。戴麗玉證實LEEP手術的手術操作簡單、時間短、出血少、術后并發癥少,是目前診斷及處理CIN的好方法。

綜上所述,宮頸癌前病變及宮頸癌的發生發展是一多因素共同作用的結果。但通過堅持對高危人群要做好宣教和隨訪工作,提高高危人群的防病和自我保健意識;通過堅持定期進行婦科檢查,積極治療婦科疾病,篩查早期診治的女性生殖器惡性腫瘤;通過堅持細胞學、陰道鏡、組織學三階梯式的診斷程序的綜合運用等,能夠比較全面而準確地進行子宮頸疾病早期預防和診斷。

[1]Schiffman M H, Brinton L A.The epidemiology of cervical carcinogenesis[J].Cancer,2006,76(10Supp l):1888～1901.

[2]Pankin D M,Pisan I P, Ferlay J.Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers [J].Int Cancer,2007,80(6):827～841.

[3]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:263.

[4]李隆玉,李誠信.宮頸癌的預防及普查[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(3):151.