克氏針內固定治療鎖骨骨折65例體會

廣東省梅州市平遠縣人民醫院骨科，廣東 平遠 514600

鎖骨骨折系一常見骨折，占全身骨折6%左右［1］，多見于青壯年及兒童。其為一弧形管狀骨，參與上肢活動，能保持肩關節的正常位置，保護臂叢神經和鎖骨下血管。鎖骨骨折移位后，將影響上述功能，且雙側肩部不對稱，畸形愈合，影響美觀，因此鎖骨骨折錯位、不穩定，應爭取手術復位，恢復鎖骨的解剖位置，以發揮其正常功能。筆者用克氏針治療65例鎖骨骨折，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

65例鎖骨骨折患者中，男37例 (56.92%)，女28例(43.07%)，年齡9～52歲。受傷至手術時間2h8例，3～7d32例，8～10d18例，12～15d7例。鎖骨外段骨折21例，中段44例;橫斷及斜形骨折35例，粉碎性骨折30例。骨折后骨折斷端均有不同程度的重疊、成角或分離移位。因車禍或行走滑倒跌傷等間接外力所致41例，肩部被木棒直接打傷24例。合并肩峰骨折 (無移位)1例。均無神經血管損傷癥狀。

1.2 方法

患者采取仰臥位，患肩抬高30，在頸叢或臂從下。①鎖骨中段骨折:以骨折部為中心，沿鎖骨切開皮膚、皮下組織，顯露骨折斷端，對于粉碎骨塊，盡量保留骨膜。根據年齡和骨骼情況選1.5～3.5mm克氏針，經骨折遠端逆行鉆入髓腔，由肩背側穿出。復位骨折斷端，粉碎骨折有長、大的骨塊時，先將骨片與骨折近端或骨折遠端用細鋼絲固定。復位后骨折斷端將克氏針鉆入骨折近段，深度超過3cm.，不強求穿透骨皮質。剪斷背側克氏針，留1.0cm針尾并折彎埋于皮下。對于不穩定的骨塊，用絲線或細鋼絲環匝固定。1例陳舊骨折常規取髂骨植骨。②鎖骨外1/3骨折:鎖骨外側段到肩峰做切口，切開復位后，用2枚克氏針通過肩峰，經肩鎖關節固定骨折，距骨折近端約2.5cm處鉆孔，穿鋼絲繞鋼針尾“∞”形固定，剪斷針尾并折彎。一般不做喙鎖韌帶重建，有2例重建喙鎖韌帶。③內側段骨折:采用克氏針貫穿骨折遠段、骨折近段、胸鎖關節，剪斷針尾并折彎。術后處理:術后三角巾懸吊4～8周，逐步開始主動或輔助下的肩關節功能鍛煉。X線片示骨折愈合后應盡早拔除克氏針。

1.3 術后處理

麻醉選擇局麻和頸叢麻醉均可，局麻更好。粉碎骨折塊處理:鎖骨兩端各有胸鎖和肩鎖關節，牽引復位較困難，應先骨折復位固定，再碎骨塊復位固定，如碎骨塊復位困難，可用持骨鉗將碎骨塊擠壓復位。

1.4 療效標準

采用連全學等［2］克氏針固定鎖骨生物力學試驗和臨床療效。優:骨折達解剖復位，2～3個月骨折愈合，局部無疼痛，上肢及肩關節活動正常。良:達解剖復位80% 左右，骨愈合時間2～4個月，骨折局部及周圍關節基本無痛，患肢比較有力，肩關節活動接近正常。尚可:復位達解剖位置50%左右，骨愈合時間4～5個月，提重物或活動劇烈時周圍關節有酸痛，肩關節活動受限。差:內固定不牢靠，骨折端不整，骨折移位，需再次手術。

2 治療結果

65例全部隨訪，隨訪時間2～18個月。優59例，良6例 (骨折為粉碎性，術后1周睡覺時肩部被撞傷，發生克氏針彎曲，予以復位外固定后痊愈)。

3 討論

鎖骨是惟一連接上肢與軀干的支架，為“S”形管狀骨，致密蜂窩狀結構，無明顯髓腔。對有移位的鎖骨骨折，復位后如采用閉合復位鎖骨帶固定難以保持穩定，最終鎖骨總要殘留一定的畸形，因此應采用切開復位內固定術。鎖骨骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折6% ，大多可保守治療，但長時間的外固定極不舒服許多人不愿意接受。近年來鎖骨骨折手術治療越來越多，內固定方法主要是鋼針髓內固定和鋼板固定。重建鋼板雖可預彎塑形，但價格昂貴，患者難以接受。形狀記憶合金環抱鋼板不適于遠段骨折者。克氏針固定適用于各段鎖骨骨折，骨膜剝離少，骨折不愈合發生率低，取針容易。鎖骨骨折克氏針固定后主要的乘載能力依靠克氏針本身的強度，用直經210mm的克氏針固定鎖骨足以承受患者上肢重量和日常輕微活動所產生的剪應力。近年來鎖骨骨折手術治療越來越多，內固定方法主要是鋼針髓內固定和鋼板固定。我們總結65例用克氏針內固定治療鎖骨骨折的病例，體會到克氏針內固定鎖骨骨折有以下優點:①創傷小，骨膜剝離少。因為鎖骨為管狀骨，致密蜂窩狀結構，無明顯髓腔，所以取小切口用克氏針固定就能起到有效的固定［3］。與鎖骨鋼板固定相比，只要較小的切口就可將手術完成，術后瘢痕小、美觀。②手術時間短，操作簡便，沒有煩瑣的手術操作節省了手術時間。③無須特殊內固定材料，醫療花費少。④可較早取除內固定，X線片示骨折初步愈合后即可拔除克氏針，有利骨折生理愈合。

注意事項:本組手術骨折延遲愈合和不愈合率約6% ，和其他資料報道相似，但遠遠高于保守治療0.1%［4］。所以選擇手術應十分慎重。手術指針:①開放性骨折。②骨折不接。③骨折端移位粉碎，壓迫臂叢神經或骨折端有軟組織影響復位愈合。④鎖骨外1/3 NeerⅡ骨折。⑤多發骨折或多發傷。⑥病人不愿耐受保守治療長期制動。

4 體會

克氏針內固定操作簡單，不需要廣泛剝離骨膜，損傷小、費用低，且二次手術取出簡單。過去通常從遠折段逆行進針后再順行進針穿入近折段，不穿透近折段骨皮質，在肩關節活動時易引起克氏針松動、滑脫及游走［5－6］。筆者認為，采用克氏針應穿透近折段骨皮質，可取到支架作用，相對增加了穩定性，患肢早期功能鍛煉不會出現克氏針松動、滑脫。通過本組病例證實亦為治療鎖骨骨折的有效方法。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.用骨科學 ［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，1999.406－407.

［2］連全學，黃世民，莊耀民，等.克氏針固定鎖骨生物力學試驗和臨床療效 ［J］.中華骨科雜志，1994，14(3):163.

［3］王亦璁.骨與關節損傷 ［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2001，496.

［4］朱通伯，戴克戎.骨科手術學 ［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2001，270.

［5］龍劍池，吳仲華，盧進.應用帶螺紋克氏針內固定治療鎖骨骨折 ［J］.臨床骨科雜志，1999，2(4):291－292.

［6］楊子來，陳允霞，劉海春，等.克氏針可吸收線張力帶治療鎖骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1):86.