銀屑病關節炎的中西醫結合辨證護理

葛 偉 李 方 劉凌昕

銀屑病關節炎的中西醫結合辨證護理

葛 偉 李 方 劉凌昕

銀屑病 關節炎 中西醫結合 護理

南京軍區南京總醫院(南京210002)

銀屑病關節炎是發生在銀屑病患者的一種血清陰性炎性關節病，具有銀屑病皮疹，關節和周圍組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬及運動障礙。本病以皮疹及關節癥狀為其主要臨床表現，易復發，晚期可致殘，病程長，反復發作[1]。初步統計我國銀屑病關節炎患病率約為0.123%，初發年齡男性以20～39歲、女性以15～39歲為最多。近10年來其發病率有上升趨勢，與工業污染及工作環境有關[2]。本病屬于中醫學“痹證”范疇，多為風濕痹阻、肝腎不足所致。近年來召開的全國銀屑病防治協作會議上，與會專家一致認為“中醫與中西醫結合是防治銀屑病的方向。西醫抗癌藥和激素類藥物有嚴重的副作用，應盡量避免使用”。我們對銀屑病關節炎患者采取中西醫結合辨證護理，取得較為滿意的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2005年1月－2009年12月收治銀屑病關節炎病例30例，其中男性26例，女性4例;年齡16～58歲，平均30.96歲;病程3個月至30年;皮疹發生先于關節病變28例，3例皮疹呈巨塊型，17例有不同程度指甲病變，如點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等;5例骶髂關節受累，脊椎型1例，出現潰瘍型結腸炎1例，大關節受累如腕、膝、踝受累14例;伴眼前葡萄膜炎1例。

1.2 治療方法 給予用甲氨蝶呤+來氟米特治療，外用撫松軟膏外涂22例;甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶片+強的松治療8例;中醫辨證表現為風寒阻絡證4例，陰虛血燥證14例，濕熱蘊結證4例，熱毒熾盛證3例，肝腎虧虛證5例;均于中醫辨證施治基礎上給予口服湯劑與中藥單體針劑，及中醫辨證施護。

1.3 療效 經10～24d治療及護理，30例患者關節腫脹、疼痛等癥狀消失或明顯緩解，功能有較明顯改善，均病情好轉出院。

2 基礎護理

2.1 皮膚護理 皮疹直接與外界接觸，其護理對疾病好轉有重要作用，皮膚護理過程中，注意局部皮膚操作時要無菌，靜脈穿刺過程中避開皮疹，有較大結痂，可囑患者把病灶處暴露，保持局部干燥，避免穿緊身衣服，正確指導患者涂藥，對于結痂的皮損，主要使用撫松軟膏、他扎羅汀軟膏外涂，軟膏劑型可以促使痂皮軟化，逐漸自行脫落，涂藥宜從病灶中心至外周，以防破潰處感染。銀屑病關節炎患者多數會出現皮膚瘙癢，給予協助剪斷指甲，告知不要搔抓患處，以防感染。本組有2例腹股溝出現真菌感染，給予酮康唑外涂好轉。

2.2 關節護理 幾乎所有患者均有關節疼痛或功能障礙，急性期患者應少下床活動，使關節保持功能位;急性期絕對臥床時間與傷殘程度呈正比。早期定時定量活動，從被動活動至主動活動。急性期正確指導患者活動，不宜過激。急性期后應指導患者鍛煉關節部位，鍛煉強度應以其能承受為度，指導患者每日定期做功能恢復鍛煉，如轉頸、握拳、挺胸、伸腰、擺腿、搖動關節等動作，臥床的患者可進行膝關節的伸屈交替活動、鍛煉的次數和時間據病情而定;切勿過度疲勞。加強對患者的指導、幫助和督促，使患者保持關節功能，防止關節畸形和肌肉萎縮。

2.3 心理護理 中醫學認為，人的精神活動包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，精神心理因素在某些情況下為重要的致病因素，導致疾病的發生發展與惡化。銀屑病關節炎心理護理在患者疾病緩解中也有著重要作用，銀屑病皮損的面積和嚴重程度與精神因素存在著較強的相關性[4]。銀屑病患者有較明顯的皮疹，嚴重影響患者的形象，由于病程長、易復發、難治愈，患者容易心理悲觀、情緒低落。患者往往不愿社交，自閉、自卑進而使悲觀、抑郁、焦慮等不良情緒加劇，加之社會上有人認為本病有傳染性，各種不良的情緒可引起患者免疫功能受抑制，導致誘發銀屑病的復發或病情加重，因此，對該類患者施以必要的心理護理顯得尤為重要。護理人員要做好患者思想工作，了解患者擔心的問題，建立良好的護患關系，使患者及家屬了解病情，告知疾病特點，應囑其家屬、親友、病友不得歧視患者，消除其治療心切的心理。

2.4 飲食護理 有研究顯示，銀屑病患者可引起營養缺乏，合適的營養對個人健康很重要。補充蛋白質、葉酸、水和熱量對清除皮疹不一定有好處，但能改善全身狀態。推薦低脂平衡飲食，飲食多樣化，每日吃多種蔬菜和水果，限制飲酒、高鹽和腌菜，禁止吸煙，少飲濃茶、咖啡等。

2.5 指甲護理 指甲應經常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發病，用手工作時最好帶手套。護士應指導患者對指甲進行清洗和刮除臟物時動作要輕柔?？山洺＝葜讣?，溫水中加入三蓋焦油液泡手20min，然后每個指甲涂擦上潤膚霜。也可用指甲硬化劑改善指甲外表。足趾甲可先用溫水浸泡10min，再用砂板輕輕挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲無阻礙地生長。宜穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。

2.6 臨床用藥護理 臨床上用于治療銀屑病關節炎的藥物有來氟米特、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等，其主要用于對NSAIDs療效不佳的嚴重和進展性銀屑病關節炎患者，尤其是多關節病變者可聯合用藥。急性期可用NSAIDs和強的松。部分反復發作患者可運用生物制劑改善病情。慢作用抗風濕藥均有胃腸道不良反應，本組使用來氟米特22例，其主要不良反應為消化系統、肝腎功能損害、肺炎、繼發性閉經等。本組有3例出現肝酶升高，給予保肝降酶治療后好轉，10例出現較明顯胃腸道癥狀，給予口服蘭索拉唑或鋁碳酸鎂后緩解;柳氮磺胺吡啶主要為胃腸道及神經系統副作用，長期用藥可發生藥疹、藥物熱和白細胞減少等不良反應。糖皮質激素長期服用主要會出現骨質疏松、感染、股骨頭壞死、類固醇性糖尿病;患者使用甲氨蝶呤及來氟米特等免疫抑制劑應定期行肝腎功能和血尿常規檢查。不能酗酒。因服用藥物出現惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時服用。對有口腔潰瘍疼痛者可口服葉酸1～5mg/d?？诜に鼗颊咭L期服用鈣片及補充鉀，注意保暖，以防感染。在用藥期間應避免懷孕，至少要停用這些藥物半年以上方可懷孕。并告知患者一些藥物可能誘發及加重病情，如抗瘧藥、鋰劑、心得安和其他β－受體阻滯劑、奎尼丁、糖皮質激素、吲哚美辛等。

3 辨證施護

本病屬于中醫學“痹證”范疇，尤其與“歷節病”相似。多認為本病由風濕痹阻、肝腎不足所致?；蛩伢w陽盛，內有蘊熱復感陽邪內外相合，閉阻經絡，陰血不能達于肌表，由此造成關節皮膚等損害。中醫辨證包括風寒阻絡證、風熱血燥證、濕熱蘊結證及熱毒熾盛證，我們予以分別施護，取得了較好的效果。

3.1 風寒阻絡證 本證多見于兒童或初發病例，皮膚紅斑不顯，多見于頭部或四肢，冬季易復發或加重，夏季減輕或消退，關節疼痛游走不定，遇寒則加重，得溫則減輕，舌紅，苔薄白，脈弦。治宜祛風散寒，活血通絡。方藥以桂枝湯加身痛逐瘀湯加減。本證宜適當進食辛溫發散食物，可用蔥、姜、胡椒等佐料，食后覆被取微汗，使用寒邪從汗而解。但刺激性不宜過多，可能會加重病情。禁生冷、肥厚、油膩食品。可服紅糖粥、生姜粥、洋蔥粥或防風粥，關節局部可用熱敷法，或局部拔罐以驅除風寒之邪?？捎镁植克庫?，以及隔姜灸、附子灸，同時加強皮膚護理，預防燙傷。根據環境變化，調理起居，陰雨潮濕天氣慎外出活動，多曬太陽，關節忌直接吹風。若汗出衣濕應及時更換，以免寒濕氣內侵增加病痛。

3.2 風熱血燥證 本證皮損遍及軀干四肢，鱗屑增厚，瘙癢，夏季加重，常伴低熱，關節紅腫疼痛較為固定，得熱痛甚，大便干結，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦細數。治宜散風清熱，涼血潤燥。方藥以清風散合養陰湯加減。該類患者宜選用寒涼飲食，忌溫熱助火的食物，不宜過度食用助陽食物如羊肉、牛肉等，少食用熱性調料如八角、大茴香、小茵香、桂皮、花椒、白胡椒等，其過多食用可能會加重病情。可選用清暑化濕的食物如荷葉粥、綠豆湯、百合薏仁湯，在蔬菜上相對多選絲瓜、冬瓜、黃瓜、苦瓜、葫蘆、西瓜等涼性食物。內服藥可選擇青蒿、藿香、佩蘭、連翹、金銀花、蒲公英、黃柏、苦參、茯苓、生薏苡仁、蘆根等，一般可改善局部皮膚及關節病變。部分患者可出現發熱，體溫過高時遵醫囑給予冷敷降溫，汗出時擦干皮膚，汗退后及時更換濕衣濕被，保持皮膚清潔干燥。并觀察病情及體溫變化，及時通知醫生。也可針刺肺、心、三焦、神門、大腸等穴位。

3.3 濕熱蘊結證 本證主要感受濕邪化熱或過食辛辣、飲酒，導致濕熱內生，皮損出現在掌、足及關節屈側和皮膚褶皺處，皮損發紅，表皮濕爛或起膿皰，低熱，關節紅腫，下肢水腫及關節積液，陰雨天加重，納呆，下肢沉重，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑數。治宜清熱利濕，活血通絡。方藥以四妙散合身痛逐淤湯加減。本證患者應積極下床活動，以利于血氣運行和脾胃運化功能恢復。飲食上忌魚、蛋、辛辣、肉湯等厚味食物，宜清淡飲食。先可流質或半流質飲食。根據邪正消長，輔助各種飲食，如薏苡仁米粥、綠豆冬瓜湯等，亦可針刺脾、肺、上耳背、神門、三焦等穴增強治療效果。

3.4 肝腎虧虛證 本證因長年遷延不愈，皮損紅斑色淡，鱗屑不厚，關節疼痛，強直變形，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌暗紅，苔白，脈沉遲而弱。男子多遺精陽痿，婦女月經量多色淡或經期錯后。治宜補益肝腎，祛風活血。方藥以大補元煎合身痛逐淤湯。補腎的食物如羊肉、山藥、干姜等，用肉桂小茴香研粉，鹽炒布包熱敷臍部具有溫腎之功效。但銀屑病關節炎患者存在虛實夾雜，補宜不易過，加強心理護理，生活上給予照顧，飲食上忌寒涼生冷不易消化的食物，可常服枸杞子粥等。配合功能鍛煉，在心理、飲食、服藥護理上整體結合，達到控制關節炎及其他組織炎癥，緩解癥狀，保持和恢復關節功能，提高自理能力。

4 結論

銀屑病關節炎是一種與銀屑病相關的具有潛在致殘性的炎性關節炎，可出現難以控制的、甚至殘毀型的關節炎，同時因銀屑病皮損易反復而遷延不愈，嚴重影響患者的正常工作和社會交往[5]。加強正規西藥藥物的同時配合中藥治療在改善銀屑病關節炎病情有著重要作用，同時配合中西醫結合護理，特別是辨證施護在銀屑病關節炎病情緩解是為必要。此外，配合相應的情志護理與癥狀護理，使患者充分認識到本病治療的長期性和艱巨性，堅持正規治療，從而提高生活質量，降低病死率和致殘率。

[1]蔡輝，姚茹冰，郭郡浩.新編風濕病學[M].北京:人民軍醫出版社，2007:341－342.

[2]Soriano E R， Rosa J.Update on the treatment of peripheral arthritis in psoriatic arthritis[J].Curr Rheumatol Rep，2009，11(4):270 － 277.

[3]謝東莉，王夢柏，李美麗.重型銀屑病患者30例心理護理體會[J]. 解放軍護理雜志，2001，18(2):31.

[4]張改連，黃烽.改變病情抗風濕藥治療銀屑病關節炎的回顧性臨床研究[J].中國藥物與臨床，2008，8(3):177－179.

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