調節“腦中血海”干預Ang/Tie2信號通路治療缺血中風的思路探討*

郭建文，潘 峰，李俊雅，肖頌華，蔡業峰，黃 燕

(1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120;2.同濟大學醫學院，上海 200092;3.中山大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120)

2008年4月衛生部公布的第三次全國居民死因調查數據顯示，我國腦血管病分別位列農村、城市居民死亡原因的第一、第二位[1]，缺血中風(腦梗塞)作為卒中的主要類型，其高發病率、高死亡率、高致殘率使其成為世界范圍危害極大、亟待攻克的一種疾病。目前對于腦梗塞的治療有循證醫學證據的僅有rtPA和阿斯匹林[2]，因此探索一種治療腦梗塞新的方法勢在必行。中醫藥治療中風積累了寶貴的經驗，學術流派眾多。“腦中血海”理論是治療中風病的有效治則治法。本文以“Ang/Tie2信號通路”為干預靶點，探討中醫救治急性缺血中風的可行性，以期為臨床提供一種新的思路和方法，降低患者的病死率和致殘率。

1 “腦中血海”理論的源流和臨床應用

1.1 “腦中血海”理論的源流

“血海”一名，首見《靈樞·海論》，認為沖脈為十二經之海，又稱“血海”。血海為血之大會、脈之出入也，即血液匯聚之所，并分流至各支脈。正如《類經·人之四海》言:血海者，言受納諸經之灌注，精血于此而蓄藏也。血海其用有三:曰蓄藏，曰分流，曰調節，合而言之則主要起調節作用。如沖脈之“血海”對女子月事的調節:經期則血海蓄滿而溢，分流向胞宮，下注為月事;其后則血液流向血海，為下一個周期作蓄積。血海隨生理所需而盈縮，即是調節之義。除沖脈外，也有“心為血海”之說。清·汪昂《素問靈樞類纂約注·藏象第一》謂:“心生血，為血海。[3]”《壽養叢書·普生論》又提出“腦中血海”之說，認為“乾元之陽，陽居陰位，臍下氣海是也。坤元之陰，陰居陽位，腦中血海是也……血海之氣，以補肌膚，以流血脈。[4]”由此可見，血海特征為:血容量多或流量大;將血液流布到各支脈中;隨生理所需對支脈血流起調節作用。對照腦之生理病理，任繼學教授認為[5]，腦為元神之所居，需五臟精華之血、六腑清陽之氣以供養之;人或興或寐，皆有意識、思維，腦神之活動無一剎或停;神需血養，故腦中需有血海貯存大量血液，方能流布腦中血脈、細絡，以養元神。另外，腦居至高之位，腦中之血受寒溫、動靜、饑飽等因素影響，為保證腦神之清明，避免諸多因素影響腦脈行血以養神、充髓，需要有一“血海”隨時蓄藏、調節，達到動態平衡[6]。《靈樞·海論》中提出“血海有余則常想其身大，血海不足則常想其身小”，為“腦中血海”調節失常導致神明不用的病理表現。

黃燕等[7]進一步指出，腦中血海功能正常發揮與否，其權在肝。肝之疏泄與中氣、腎命有關，因此提出“腎(命門)-脾胃-肝-腦”軸對氣機的升降調節作用。此軸失常，腎中真水不足，水火失衡，影響中氣升降，胃降不及而脾升相對太過，進而導致肝之疏泄失常，升發太過，擾動腦中血海，血流薄疾，氣血逆亂，風火升動莫制，“滿脈去形”，形成出血中風。或腎中真陽不足，命火蒸騰無力，脾氣不升，肝氣疏泄不及，腦中血海調節無權，脈絡行血緩滯，凝而為瘀，發為缺血中風。

1.2 腦中血海理論的臨床應用和基礎研究

根據“腦中血海”理論，劉茂才、黃培新等主持的九五、十五攻關課題擬定以調節血海為基本治療法則的腦脈1號、腦脈2號，分別治療血海調節不及或調節太過所導致的急性中風，取得了很好的臨床效果，大大降低了患者病死率和致殘率[8～10]。2004年～2006年，國家十五攻關課題通過全國23家三級甲等醫院606例患者的前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗，隨訪90d后發現與安慰劑組相比，調節“腦中血海”法治療急性缺血中風安全有效，可顯著降低患者病死率和嚴重致殘率[11]。對于“腦中血海”的基礎研究，還有研究表明調節“腦中血海”法可促進腦缺血大鼠梗死部位周圍的血管再生，同時伴有神經保護作用，并可對抗干細胞移植所誘發的血腦屏障破壞和腦水腫[12～14]。

由此看出，腦中血海理論和調節“腦中血海”法，是源于《內經》，結合腦的病理生理特點，基于臨床實踐提出的治療中風的新的理論和學說，值得進一步深入研究，不斷豐富基礎和臨床理論內涵。

2 Ang/Tie2信號通路在腦缺血治療中的地位

2.1 Ang/Tie2信號通路是治療腦缺血的重要靶標

腦梗塞治療的最終目標是最大限度地改善腦組織缺血，恢復神經功能缺損。腦血管再生(intracerebralangiogenesis)和神經再生(neurogenesis)是治療腦梗塞的最前沿課題之一。最近的研究顯示，在缺血的腦組織中，腦血管重塑可促進神經修復[15]。腦血管/神經交互作用，在腦缺血后神經血管網絡重建中發揮重要作用。成神經細胞(或神經細胞)更容易向血管再生能力強的區域遷移，血管再生往往伴隨著神經再生[16～17]。血管生成素1(Angiopoietin1，Ang1)及其配體-內皮特異性酪氨酸激酶受體(endothelial-specific receptor tyrosine kinase，Tie-2)組成 Ang/Tie2信號通路，Ang/Tie2通路在維持新生血管完整性、穩定性和促進血管新生方面發揮重要作用。新生成毛細血管壁的穩定性和成熟度是維持新生血管功能的標志，而Ang1/Tie2通路不但控制血管支持細胞如周細胞、平滑肌細胞向缺血部位募集，而且可維持血管內皮細胞存活，因此對于新生血管的管腔形成、血管結構穩定具有關鍵的調控作用。Ang2為Angl天然的內源性拮抗劑，可競爭性與Tie2受體結合，抑制Tie2信號轉導，內皮細胞不能募集四周支持細胞，使血管處于一種不穩定狀態，Ang2的高表達往往伴發局部血管的過度、無序增生，易形成血管瘤、血管畸形和神經膠質細胞瘤。而前二者是導致顱內出血的主要病因之一。

2.2 藥物干預對Ang1/Tie2信號通路的影響

他汀類藥物如辛伐他汀(Simvastatin)用于治療缺血中風，其作用不僅限于調節血脂、修復動脈粥樣硬化血管的內皮細胞，而且可以通過誘導Ang/Tie2表達，增加phospho-Tie2的活性，從而促進血管生成，提高血管穩定性和降低血腦屏障滲透，并具有神經保護作用。煙酸可提高高密度脂蛋白(HDL)和缺血中風的病灶內VEGF、Ang1表達，促進Akt、內皮細胞一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)和Tie2的磷酸化，從而幫助缺血區域血管再生，改善缺血中風模型動物的神經功能。

山茱萸環烯醚萜苷(comrnel iridoid glycoside，side，CIG)通過增加VEGF及其受體Flk-1的表達，促進缺血中風后血管再生和神經再生，從而改善神經功能缺損。一氧化氮供體DETA-NONOate可通過上調SDF1/CXCR4和Ang1/Tie2信號通路促進腦缺血C57BL/6J鼠室管膜下區(SVZ)成神經細胞定向遷移，對于血管再生和新生血管穩定具有調控作用。Morrow D的研究表明，適度飲酒可通過啟動Notch/CBF-1/RBP-JK-Ang1/Tie2信號系統，促進動脈粥樣硬化患者的血管再生，并呈現酒精劑量依賴效應，可能是臨床適度飲酒可預防缺血性心臟病和卒中事件的原因之一。

3 調節腦中血海理論和Ang1/Tie2信號通路調控血管、神經再生的內在關聯性

腦為元神之府，需要大量的氣血精微來灌注和營養，十二經脈之氣血皆上注于頭而為精，化為匯集諸經之氣血之海。血海調節諸經諸脈諸絡，在誘發因素作用下，腦血管閉塞，經脈隨之壅塞不通，氣血不能上注頭目，則腦中血海調節作用被啟動，其中之一的機制就是神經、血管再生。調節腦中血海是通過“腎(命門)-脾胃-肝-腦”軸實現對氣機的升降調節作用，其中肝主疏泄、中焦脾胃為氣機升降之樞紐。命門火衰，肝疏泄不足，木郁土壅，中焦氣機不升，則血流緩澀，發為缺血中風，治療應益氣溫陽以充盈血海，破瘀滌痰以通調脈道，通過調節腦中血海，可以對腦中血海不足之缺血中風進行治療。若肝腎陰虛，水不涵木，肝陽化風，疏泄太過，則血與氣并于上，而溢脈外，發為出血中風，治療應平肝潛陽、滋腎降火，使血歸常道而止。與之相對應，在Ang1/Tie2信號通路中，Ang1/Tie2上調則促進血管、神經新生、成熟和穩定;而Ang2表達的上調，可會導致血管結構不穩定，容易誘發無序過度增生，從而導致畸、致瘤的不良后果，二者有異曲同工之妙。因此，利用現代科學的Ang1/Tie2信號通路來探討中醫調節腦中血海的實質，具有理論上的一致性。

無論是毛細血管還是中、大血管，在中醫都屬于“經”、“脈”、“絡”的范疇。調節血海，是通過調節灌注、匯集成血海的經、脈、絡實現的，因此腦中血海和血管、神經再生存在如下關系:①血管再生促進閉塞的腦中經脈再通，經脈再通有利于保持血海的充盈;②經脈閉塞則腦中血海灌注不足，導致腦主神明失職，則發為神志昏蒙、言語蹇澀或錯亂;血海不能濡養清竅，則發生半身不遂、頭暈、偏身感覺異常等中風主癥;③缺血中風患者經脈閉塞是基于年老體衰、氣陽不足、痰瘀互結等造成的血海調節失職，故治療當以益氣溫陽以充盈血海、破瘀滌痰以通調脈道為主要治則治法，即腦脈Ⅰ號以黃芪益氣，制南星、半夏、天麻化痰通絡，川芎、水蛭、益母草破血活血利水，諸藥共奏通調腦中血海之效，可通過腦中經脈再生而達到調節腦中血海的目的。

4 如何開展該項研究

在既往研究基礎上，運用中醫整體觀的方法論優勢，采用局灶性腦缺血再灌注模型(MCAo)，離體培養微血管內皮細胞及室管膜下區神經干細胞，并使用熒光免疫雙標、Western blot、RT-PCR等分子生物學技術，觀察物化的調節腦中血海法(腦脈1號膠囊)對于Ang1、Ang2、Tie2基因、蛋白表達以及毛細血管管腔形成、室管膜下區神經干細胞遷移及其對血管巢保護作用的影響，分析調節腦中血海法是否可通過Ang1/Tie2信號通路，達到減輕缺血中風的病死、嚴重致殘的目的，減輕致畸、致瘤等發生。本研究有利于揭示中醫調節“腦中血海法”實質，豐富中醫治療中風病的治則治法理論，為臨床提供一種新的治療缺血中風有效手段，降低患者的病死率和致殘率。

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