重癥急性胰腺炎合并胰周感染手術時機選擇

聶明輝

(遼寧省營口市中心醫院普外一科 遼寧 營口 115001)

近年來重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)治療雖基本有章可循,但結果遠不令人滿意,病死率仍在15%左右,多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)及胰腺、胰腺周圍組織的繼發感染是SAP的主要死亡原因,15%的病死率中有一部分病例在SAP的病程早期,即出現難以控制的器官功能障礙,但隨著對疾病過程的認識和ICU重癥監護的發展,相當比例的患者度過了早期疾病本身導致的多器官損害,而后期感染所至的二次炎癥狀態造成的多器官損害則凸顯,目前約半數以上的死亡原因與感染有關。因此,重視胰周感染的防治是提高急性胰腺炎治愈率重要的一環。

1 急性胰腺炎胰周感染的類型和診斷

胰周感染的來源有腸源性和非腸源性2種,腸源性感染是SAP時腸道細菌移易位的結果,非腸源性感染多在手術后發生。10年前,SAP的胰周感染率高達30%～70%,這些感染包括壞死組織感染、胰周膿腫和假性囊腫感染。隨著對SAP疾病過程的認識,強調早期及時充分容量復蘇、合理使用抗生素、合理應用胃腸營養和中醫藥治療,直接和間接降低了腸道細菌易位率,使腸源性感染率有所下降。另一方面,隨著治療觀念的變化,早期手術率較10年前大大下降,由手術引起的胰周感染減少。

胰周感染類型：(1)感染性壞死胰腺或腺周組織壞死伴有細菌涂片或細菌培養陽性;(2)急性感染性液體積聚;(3)胰腺膿腫和假性囊腫感染，常在發病4周或4周以上。

增強CT掃描對胰腺壞死診斷的準確率達90%以上,部分病人發生胰周感染時,CT片上出現胰周氣泡征,可以診斷胰周感染。也可在CT或BUS引導下經左或右后腰部穿刺,行細菌涂片或細菌培養。

2 胰周感染的手術時機

除特殊情況,對包括重癥在內的急性胰腺炎病人一般采取非手術治療,一旦發生胰周感染,即應及時手術,這是自20世紀90年代后臨床醫師取得的共識,并廣為接受的治療原則。但近年來在胰周感染的手術時機發生一些變化,這是基于對疾病過程和胰周感染演變深入認識的結果。當臨床上懷疑或證實胰周感染發生時,并非所有的病人均應立即開腹引流,而應根據局部和全身情況以及病情所在的階段,決定是否立即手術或延遲手術,以避免因手術過早,不能有效清出壞死組織,再次手術率過高和手術過大、手術并發癥發生率過高。

發病10d后腹部癥狀和體征不緩解或趨于緩解后癥狀和體征又開始加重,則可能已經發生胰周感染。這時胰周感染最大特點是感染常常彌漫、未局限,同時感染性壞死組織與有生機的胰腺組織尚未出現明確的界限。因此,此時手術可能由于缺乏目標而須做多部位引流,或引流效果不佳,并難以有效和清除感染性壞死組織,多須再次或多次手術。顯然,過早的手術有效性較差。故是否立即手術取決于呼吸、循環、腎功能狀態和腹部癥狀和體征。如果呼吸、循環、腎功能狀態尚穩定,并且腹脹不嚴重(膀胱壓＜25mmH2O)可以在使用敏感抗生素情況下,對積液穿刺或置管引流,這樣不是放棄手術治療,而是延緩時間以獲得最佳的手術時機。如果可以將手術推遲到3～4周以后,或直到感染形成局限和感染性壞死組織與有生機的組織之間形成明顯的可分離層,此時手術可以達到有效引流和清除壞死組織的目的,并且手術范圍縮小、創傷也小。

明確胰周感染存在時,如果重要器官功能狀態不穩定或腹脹等體征嚴重,即使感染尚未局限,或疾病過程不足2周,但高度懷疑低氧血癥等重要臟器功能狀態不穩定或腹脹等體征由于感染所致,或存在敗血癥,即可刻手術引流是非常比必要的,否則重要臟器功能狀態不穩定或障礙難以糾正,甚至危及生命。

總之,當胰周感染確診后,在無感染導致的重要臟器功能障礙的前提下,應選用敏感、廣譜、胰腺組織中可以達到有效抑菌濃度的足量抗生素,推遲手術并觀察,直至感染局限和壞死組織與有生機組織分離。通常在3周后手術,壞死組織清除更容易、引流更為徹底,并且手術目的更強、創傷更小、再次手術率更低。但須強調,對于癥狀重、重要臟器功能受到影響或已經出現敗血癥的病人,仍然應該及時手術。