高血壓腦出血術后降壓藥物的選擇

楊志雄 余冬平 楊仕光 魏林平

廣東龍川縣人民醫院 龍川 517300

腦出血占急性腦血管病的18.18%～47.16%,腦出血急性期病死率為30%～40%,是急性腦血管病中病死率最高的類型之一。高血壓腦出血是最常見的病理類型,占所有腦出血患者的75%～80%。高血壓腦出血具有發病率高、起病急、變化快和死殘率高等特點,在我國年發病率為(60～80)/10萬,對大中量出血的患者進行手術治療,可降低該病的病死率及致殘率,術后及時控制血壓可以防止各種并發癥的出現,從而減少二次開顱手術。

1 高血壓腦出血術后血壓控制的重要性

腦出血術后患者血壓增高被認為是顱內壓升高后的代償性反應,對保證腦組織的血液供應起著重要作用,但是術后血壓過高、血壓過低或者血壓波動過大,都會對患者的術后的康復帶來不良的影響。

1.1 高血壓腦出血術后血壓過高或者血壓上升幅度過快可引起顱內再次出血 高血壓腦出血術后顱內再次出血,表現在原血腫腔的出血或者一處、多處的新發出血灶。腦出血術后再出血的原因很多,如血壓波動,術后煩躁,凝血功能異常等,但術后血壓過高或血壓上升幅度過大占主要因素。因為隨著高血壓腦出血患者術后時間的推移,腦內血腫自由基的降解產物及兒茶酚胺類物質的逐漸減少,腦血管痙攣逐漸解除,血管擴張及原血管破裂口處血栓或凝血塊的逐漸機化,溶解,此時血壓過高或者血壓上升幅度過大,均會導致血管壁破裂而發生再次出血[1]。

1.2 高血壓腦出血術后低血壓可引起腦梗死 高血壓腦出血患者多伴腦動脈動脈硬化,血管壁不光滑,血液黏稠度高。腦出血術后反射性血管痙攣及體內兒茶酚胺、血管緊張素的大量分泌,可是血管收縮,引起腦內血流緩慢,并且術后脫水劑和止血藥物的應用,可以增加患者血液的黏稠度,使腦動脈血流減慢,血小板沉積在血管表面,加上患者多存在動脈粥樣硬化,血管內皮受損,血小板沉積在受損的內皮后會迅速活化,啟動凝血機制,導致血栓的形成,從而引發腦梗死,最終導致腦梗死[1]。

1.3 腦出血術后低血壓、高血壓或較大的血壓波動都可能引起腦水腫 高血壓腦出血術后腦水腫一般在術后3～7 d達到高峰,當血壓過高可能出現顱內壓增高,導致腦水腫。首先可能與腦血流增多,腦的容積加大有關。其次與毛細血管內壓增高,血管滲出增多,相對的回流受阻有關,使腦組織間液過度貯留,引發腦水腫;長期的低血壓或血壓的突然下降也可能引起或加重腦水腫,低血壓會引起腦缺血缺氧,腦組織中的白細胞介素和一氧化氮等物質會反應性增多,加之酸中毒等均可引起腦細胞水腫。腦水腫的出現,可以形成惡性循環,加重神經細胞的損傷[2]。

2 高血壓腦出血術后血壓控制的要求

高血壓腦出血術后血壓的控制水平應該因人而異。原發性高血壓患者一般在病程較長的情況下才會發生腦血管疾病。對機體而言,已經在一定程度上適應了這種長期的高壓狀態。相反,過低的血壓反而不能滿足這種需求,因此,按照正常人生理狀態下的目標來降壓并不一定起到有效的治療作用,而往往是矯枉過正,事與愿違。因此在術后控制血壓過程中應考慮個體情況,如高血壓史的長短、年齡,術前的血壓水平等綜合分析來制定降壓方案。

中國指南推薦:血壓≥200/110 mmHg時,在降顱內壓的同時可慎重平穩降血壓治療;收縮壓在180～200 mmHg,舒張壓在105 mmHg以上或者平均血壓在130 mmHg以上的任何狀態持續20min以上時,就應該開始降壓。收縮壓170～180 mmHg或舒張壓100～105 mmHg,可暫時不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴密觀察血壓情況,必要時再用降壓藥;SBP＜165 mmHg或舒張壓＜95 mmHg,不需降血壓治療。

歐洲指南指出[3],需考慮到高血壓患者對自身血壓升高有慢性適應的過程,因此指南指出需要對有無高血壓史的患者區別對待:若患者有高血壓史或慢性高血壓的體征,收縮壓＞180 mmHg和(或)舒張壓＞105 mmHg時開始治療,目標血壓為170/100 mmHg(或平均血壓＞125 mmHg);若患者無高血壓史,收縮壓＞160 mmHg和(或)舒張壓＞95 mm-Hg時開始治療,目標血壓為150/90 mmHg(或平均血壓為110 mmHg)。AHA和EUSI指南均指出:應避免過快的降壓,避免平均血壓下降幅度＞20%,對于經連續監測提示顱內壓升高的患者,其目標血壓應適當提高,以保證足夠的腦灌注壓。

3 高血壓腦出血術后降壓藥物的選擇

降壓藥物應選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑;謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線用藥。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾,而在歐洲并沒有普遍使用,而是使用鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用[4]。必要時應用硝普鈉,但其主要不良反應除了反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內壓以外,還會降低腦灌注壓,應結合患者情況考慮使用。此外,靜脈注射治療高血壓需要對血壓進行連續監測。

3.1 尼卡地平 尼卡地平是一種新型二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,尼卡地平可抑制鈣離子進入細胞內,從而抑制小血管平滑肌收縮,且親脂性高,易通過血腦屏障,對腦血管的作用強,能更有效地預防和緩解各種因素導致的腦血管痙攣。因此其能顯著擴張腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈,能快速、安全的控制血壓,療效高,不良反應少。并且在一些動物實驗和臨床研究中[5],已經顯示出獨立的、良好的腦保護作用。它既能增加全腦血流量,同時還可控制高血壓;對腦血管也有特異性擴張作用,通過舒張血管平滑肌,增加腦血流量,對缺血、缺氧的腦組織有保護作用,防止低血壓期和術后血管痙攣造成的腦組織損傷,對顱內壓影響較小。

尼卡地平靜脈給藥起效快,用藥1min后血壓開始下降,5～10min即可達到滿意效果;半衰期短(3～14min),停藥10min時平均血壓即明顯回升,10～30min內基本恢復到降壓前水平[5]。停用后無反跳性高血壓發生。由于大量末梢細小動脈的擴張,引起反射性心率增快,但心率增快的程度仍在臨床允許的范圍之內。值得注意的是,泵注尼卡地平速度要慢,因為其引起低血壓對傳統治療是無效的。

3.2 拉貝洛爾 拉貝洛爾是第三代β受體阻滯劑,具有選擇性阻滯α 1-受體和非選擇性阻滯β-受體的作用,并兼有內源性擬交感活性(ISA)作用,從而達到降低血壓的目的。其β阻滯效能相當于普萘洛爾的1/3,α 1阻滯效能相當于酚妥拉明的1/5。其中β受體阻滯作用較α 1受體阻滯作用更強,靜脈注射時二者的效能為4～16∶1。并且能在心率減慢的同時降壓,心率降到一定程度后漸趨于平穩,無反跳現象,這一點不同于其他血管擴張藥引起反射性心率增快[6]。拉貝洛爾的β阻滯作用在降低動脈壓的同時,能維持正常腦灌注壓,不增加腦血流量,不增加顱內壓,適用于高血壓腦出血或高血壓腦出血術后控制血壓。

拉貝洛爾能及時控制血壓,滿足高血壓腦出血的降壓治療要求,并具有降壓起效快,可根據臨床反應及時調整劑量,既提高血壓控制率,又減少過度降壓現象發生,可平穩降壓以避免血壓波動過大、血壓突然過度增高或者血壓過度降低。拉貝洛爾治療高血壓具有方便易用、過度降壓危險小、毋須動脈內血壓頻繁監測、不加重顱內高壓及肺內分流、無反射性心動過速、不會迅速產生耐受和無代謝物毒性等優點。

3.3 艾司洛爾 艾司洛爾是超短效β受體阻滯劑,靜脈用藥后迅速起效,半衰期僅約9min,停藥18～30min后作用消失[7]。治療劑量下主要對心臟β1受體的抑制作用。對外周血管阻力無明顯影響,對呼吸道阻力也影響較小,僅當劑量增至40～100倍時可產生對支氣管及血管平滑肌β2受體的阻滯作用。艾司洛爾對各類術后高血壓療效確切,在降低血壓的同時,心率顯著降低,故特別適合于心率偏快的高血壓患者。心率慢的術后高血壓患者應謹慎選用艾司洛爾,用藥后應仔細觀察,對心率下降速度較快者適當減量應用。拉貝洛爾起效慢于艾司洛爾,減慢心率作用也明顯低于艾司洛爾。艾司洛爾用藥后的不良反應也低于拉貝洛爾,并且均為輕微不良反應,不影響持續用藥。

3.4 硝普鈉 硝普鈉擴血管作用是依賴于其代謝產物一氧化氮(NO)直接作用體內小動脈,并且NO半衰期只有0.11 s,所以停用硝普鈉則血壓很快恢復至原來水平,硝普鈉可用于臨床上各類急性高血壓。硝普鈉在高血壓腦出血手術病人的控制降壓中不因血管的改變而降低其降壓效果,其在降低動脈壓的同時也擴張了腦血管[8]。高血壓腦出血術后的病人均合并不同程度的腦水腫,眾多研究顯示應用硝普鈉后腦血管得到擴張,并且沒有加重腦水腫。更重要的是術中持續使用硝普鈉后,在血腫清除后和縫腦膜時腦組織均有輕度回縮。硝普鈉在顱腦手術中的控制性降壓,既達到降壓目的,又保持腦血流,腦氧供需的平衡。

由于硝普鈉控制性降壓期間血中兒茶酚胺、血漿腎素活性、醛固酮、加壓素均顯著增加,這些物質的增加與降壓期間的快速耐藥、反射性心動過速和反跳性高血壓的產生有密切的關系。單純硝普鈉控制性降壓本身是一種非生理狀態,不能控制機體對降壓刺激的應激反應,對血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮系統和心鈉素均有明顯的影響,提示硝普鈉在高血壓腦出血病人的單一控制性降壓存在一定局限性。

3.5 硝酸甘油 硝酸甘油是血管平滑肌松弛藥,硝酸甘油進入體內后迅速脫硝基以形成具有活性的一氧化氮,通過核苷酸水平內源性的刺激產生前列腺素,直接松弛血管平滑肌,擴張靜脈血管為主,同時也擴張小動脈,對靜脈容量血管的擴張作用強于動脈血管。硝酸甘油半衰期僅2min,靜脈用藥劑量容易調節,用藥3min內血壓開始下降,停藥后5～15min血壓復原[9],無反跳性升壓的發生,不影響停止降壓后病人的循環管理。

硝酸甘油持續小劑量靜滴給藥,不會引起血壓突然變化或下降幅度過大,而加重腦出血或引起腦動脈供血不足。收縮壓、舒張壓逐漸下降的同時,心率的變化不明顯。因為腦出血患者多合并有心功能不全、冠狀動脈及腦動脈供血不足,使用硝酸甘油還具有擴張冠狀動脈,降低心肌耗氧量,增加心肌順應性,抑制血小板聚集等作用,老年腦出血患者應用硝酸甘油可能益處更多。因此,靜滴硝酸甘油治療腦出血患者高血壓療效顯著,安全易行,不需避光使用,可替代硝普鈉作為首選的治療方法。尤其是適合基層醫院使用。

3.6 依那普利 依那普利為不含巰基的強效血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),它在體內水解為依那普利而發揮作用,其降壓作用慢而持久。血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(RAS)中主要成分之一,具有強烈的縮血管作用,與腦循環障礙和腦水腫有關。依那普利阻斷了血管緊張素Ⅱ生成環節,減少血管緊張素Ⅱ對腦血管的強烈收縮作用,從而降低腦水腫。并且依那普利口服后吸收迅速,0.15～2 h后血藥濃度達峰值,在體內可被水解,但水解產物仍具有藥理活性,具有長效,降壓平穩等特點。可作用高血壓腦出血術后的靜脈降壓藥物之一[10]。

3.7 烏拉地爾 烏拉地爾是一種新型的高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑,主要作用是阻斷突觸后膜α 1-受體,擴張血管,降低外周循環阻力;還能興奮中樞5-HT-1A受體、減少交感神經中樞向外發放沖動,從而達到降低血壓的作用。烏拉地爾給藥后,患者的收縮壓、舒張壓及平均動脈壓均能降至臨床滿意程度,以收縮壓降低的更為明顯,并且降壓作用比較緩和。降壓的同時,心率不會隨之增快[12]。因此,烏拉地爾是一種較為安全和有效的降壓藥。但研究發現,在應用烏拉地爾的過程中,一些患者需反復靜脈推注,用藥量較大時才能達到滿意的降壓效果。此現象需在進一步的臨床應用中加以探討。

鹽酸烏拉地爾對高血壓腦出血患者術后血壓急劇升高的降壓效果確切,此時改用維持劑量仍可以維持較好血壓,且降壓平穩、波動較小。但個別患者會出現輕微的頭暈、頭痛、惡心,這些不良反應并不影響治療,且目前尚未有文獻報道出現血壓過低現象。提示在高血壓腦出血手術后應用鹽酸烏拉地爾降壓平穩、起效迅速、不良反應小、安全性高,可以在高血壓腦出血手術后的治療中常規使用。

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