歷代中醫學家對“三因制宜”學術思想的認識

李志更

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700)

三因制宜,即因時、因地、因人制宜,是中醫學的理論特色和精華,貫穿于中醫學的發展與實踐,充分體現了中醫治病中的原則性與靈活性的相互結合。本文主要是從中醫學發展的歷史脈絡上考查其學術源流與發展路徑,探討其理論內涵,現綜合歷代醫家對其認識,淺述于下。

1 秦漢及以前的階段

中醫學從誕生發展到秦漢時期是一個漫長的過程,是無數醫家知識和經驗的總結。早在甲骨文中就有了對許多種內科疾病的記載。從現存的書籍來看 ,《黃帝內經》、《難經》、《傷寒雜病論 》是中醫學在這一時期的重要代表作,而在這 3部著作中都蘊含著豐富的“三因制宜”學術思想。

縱觀《黃帝內經》就可知其奠定了中醫學“三因制宜”學術思想的基礎。在因時制宜方面,《內經》對時令與人體生理、發病、治療、預后、養生等多方面的關系都有所論述,初步建立了因時制宜的理論構架。如《素問·生氣通天論》指出:“故陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”《靈樞·寒熱病》中記載有:“春取絡脈,夏取分腠,秋取氣口,冬取經輸,凡此四時,各以時為齊”等等。此外,《內經》中的運氣七篇是研究超年節律時序變化的理論基礎,對于不同年歲的氣候特點及易感疾病等都有討論。

在因人制宜方面,《內經》從不同角度論述了個體在稟賦壽夭、生理發育、情志心理、生活方式、發病及預后等幾個方面的區別,并進一步提出了因人制宜的具體方式,包括臨證時要參考性別、年齡、職業、體質等因素。如《素問·示從容論》指出:“年長則求之于腑,年少則求之于經,年壯則求之于臟。”《素問·三部九候論》中記載有:“必先度其形之肥瘦,以調其氣之虛實,實則瀉之,虛則補之。”值得一提的是,早在《內經》中就有了五態人、陽陽二十五人的體質劃分法。

在因地制宜方面,《內經》中指出不同地域的地理氣候、物候物產、生活環境等常對人的體質、發病、壽命等產生不同的影響。如《素問·異法方宜論》記載:“黃帝問曰:醫之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯對曰:地勢使然也。”以及《素問·異法方宜論》所載:“東方之域,天地之所始生也,魚鹽之地,海濱傍水,其民食魚而嗜咸……中央者,其地平以濕,天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞,故其病多痿厥寒熱。故導引按蝏者,亦從中央出也”等等。

《難經》相傳為戰國時秦越人所撰,書中有“男子”、“女子 ”、“老人”、“少壯 ”等分類 ,如 《難經 ·四十六難》中載有:“老人臥而不寐,少壯寐而不寤者,何也?然:經言少壯者,血氣盛,肌肉滑,氣道通,榮衛之行不失于常,故晝日精,夜不寤也。老人血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也,故知老人不得寐也。”可認為與因人制宜相關。書中還體現了因時制宜的思想,如《難經·七十難》記載:“春夏刺淺,秋冬刺深者,何謂也?然:春夏者,陽氣在上,人氣亦在上,故當淺取之;秋冬者,陽氣在下,人氣亦在下,故當深取之。”

東漢·張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫學四大經典著作之一,書中除有 “虛人”、“強人”、“羸人”、“酒客 ”、“肥人 ”、“瘦人 ”等記載外,還記載有“四時加減柴胡飲子方”以及“春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食腎”;“正月勿食生蔥,今人面生游風……十一月、十二月勿食薤,令人多涕唾”等等。這些內容都可認為是三因制宜思想的體現。

2 三國至唐宋階段

在這一階段,我國先后存在過許多或大或小的封建政權,醫學史上,西晉·皇甫謐所著《針灸甲乙經》是我國現存最早的一部針灸專著,也是繼《黃帝內經》之后對針灸理論和臨床經驗的又一次總結。書中稟承 《內》、《難》的思想并指出:“順天之時,而病可與期。順者為工,逆者為粗也(《針灸甲乙經·內外形診老壯肥瘦病旦慧夜甚大論第六》)。”還記載了一些因時制宜的方法,如“臟主冬,冬刺井;色主春,春刺滎;時主夏,夏刺腧;音主長夏,長夏刺經;味主秋,秋刺合(《針灸甲乙經·五臟變腧第二》)。”在因地制宜方面,《針灸甲乙經·逆順病本末方宜形志大論第二》記載有:“東方濱海傍水,其民食魚嗜咸……西方水土剛強,其民華食而脂肥……故圣人離合以治,各得其宜。”《針灸甲乙經》中有“肥人 ”、“瘦人”、“常人 ”、“壯士”、“嬰兒”、“美眉者”、“惡眉者”等記載,除五態人、陽陽二十五人的劃分法外,還有按五臟的分類法,如“五臟皆小者……五臟皆大者……五臟皆高者……五臟皆下者……五臟皆堅者……五臟皆脆者……五臟皆端正者……五臟皆偏傾者(《針灸甲乙經·五臟大小六腑應候第五 》)。”

《千金方》是“藥王”孫思邈的重要著作,也是我國最早的醫學百科全書。孫思邈在書中總結了唐以前的醫學成就并指出:“凡用藥皆隨土地所宜,江南嶺表,其地暑濕,其人肌膚薄脆,腠理開疏,用藥輕省。關中河北,土地剛燥,其人皮膚堅硬,腠理閉塞,用藥重復(《備急千金要方·卷一》)”,充分體現了因地制宜的思想。孫思邈還指出氣在人體運行的時月順序:“凡氣冬至起于涌泉,十一月至膝,十二月至股,正月至腰,名三陽成。二月至膊,三月至項,四月至頂(《備急千金要方·卷二十七》)”以及一些因時養生的方法,并強調“衣食寢處皆適,能順時氣者,始盡養生之道(《備急千金要方·卷二十七》)”。在針灸學方面,孫思邈亦認為,“灸刺大法:春取滎。夏取輸。季夏取經。秋取合。冬取井(《備急千金要方·卷二十九》)”以及“針禁忌法:月生無瀉,月滿無補,月郭空無治(《備急千金要方·卷二十九 》)”。

唐·王燾所著的《外臺秘要》整理了前人大量的醫學文獻,從四時外感病的角度論述了時令與疾病的關系,并將理論研究與治療方藥全面系統地結合起來。在治法上認為:“春夏無大吐、下,秋冬無大發汗。發汗法,冬及始春大寒,宜服神丹丸,亦可摩膏火灸。若末春、夏月、初秋凡此熱月,不宜火灸,又不宜厚覆,宜服六物青散(《外臺秘要·方卷第一·諸論傷寒八家合一十六首》)。”此具有鮮明的因時制宜思想。書中還記載了妊娠隨月數服藥及將息法和小兒變蒸論以及五行之人的特點。

唐代著名醫家王冰是全面注釋《素問》的第一人,對其中的三因制宜思想多有發揮。王冰也是傳承運氣之學的第一人,他將“運氣七篇大論”補入《素問》,從而使運氣學說完整地納入中醫理論體系。王冰的著作《玄珠密語》、《天元玉冊》、《元和紀用經》對運氣學說的內容和臨床運用都做了詳細的論述,并對后世影響深遠。

宋·錢乙被尊稱為“兒科之圣”,其著作《小兒藥證直訣》是我國現存的第一部兒科專著。書中記載了小兒變蒸理論,并對小兒的抽搐、咳嗽、夏秋吐瀉等提出了因時制宜的方法。南宋醫學家陳自明提出了“大率治病,先論其所主。男子調其氣,女子調其血。氣血,人之神也,不可不謹調護(《婦人大全良方·調經門》)”的因人制宜原則。南宋醫家楊仁齋亦指出:“肥人氣虛生寒,寒生濕;濕生痰。瘦人血虛生熱,熱生火,火生燥。故肥人多寒濕,瘦人多熱燥也(《仁齋直指方論·卷一·火濕分治》)。”

3 金元階段

“儒之門戶分于宋,醫之門戶分于金元(《四庫全書總目提要》)”。金元時期是中國醫學史上的一個重要時期,出現了劉完素、李東垣、張子和、朱丹溪等杰出醫家,他們在立論與風格上雖各有千秋,但均對“三因制宜”的學術思想有相當的精通和運用。

在因時制宜方面,補土派代表人物李東垣指出:“凡用藥,若不本四時,以順為逆。”并強調“大法春宜吐,像萬物之發生,耕、耨、科、斫,使陽氣之郁者易達也。夏宜汗,像萬物之浮而有余也。秋宜下,像萬物之收成,推陳致新,而使陽氣易收也。冬周密,像萬物之閉藏,使陽氣不動也。”在其著作《內外傷辨惑論》、《脾胃論》中還有“四時用藥加減法”、“隨時加減用藥法”等論述,其弟子羅天益還提出了“舍時從證”的治療思想。張從正還很重視對運氣的運用,謂“病如不是當年氣,看與何年氣相同,只向某年求活法,方知都在至真中”。火熱派代表人物劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中提出了四物湯的四時增損法:“春倍川芎……夏倍芍藥……秋倍地黃……冬倍當歸……此常服順四時之氣……春防風四物……夏黃芩四物……秋天門冬四物……冬桂枝四物……此四時常服隨證用之也。”攻邪派代表人物張子和認為,“人之傷于寒也,熱郁于內,淺則發,早為春溫;若春不發而重感于暑,則夏為熱病;若夏不發而重感于濕,則秋變為瘧痢;若秋不發而重感于寒,則冬為傷寒。故傷寒之氣最深。”滋陰派代表人物朱丹溪在《丹溪心法》中有達生散、愈風湯以及咳嗽一病的因時加減之述。

在因地制宜方面,劉完素認為:“東南方陽也,陽氣降于下,故地下而熱也。西北方陰也,陰氣盛于上,故地高而寒也(《新刊圖解素問要旨論》)。”張子和更是在《儒門事親》中指出:“東方瀕海鹵斥,而為癰瘍;西方陵居華食,而多頵腄贅癭;南方瘴霧卑濕,而多痹疝;北方乳食,而多藏寒滿病;中州食雜,而多九疸、食癆、中滿、留飲、吐酸、腹脹之病。蓋中州之地,土之象也,故脾胃之病最多。其食味、居處、情性、壽夭、兼四方而有之。其用藥也,亦雜諸方而療之。”李東垣在《醫學發明·腳氣總論》中曰:“北方之疾,自內而致者也。南方地下水寒,其清濕之氣中于人,必自足始。北方之人,常食潼乳,又飲之無節。”朱丹溪的著作中記載了“西北二方,急寒肅殺之地,故外感甚多;東南二方,溫和之地,外感極少(《丹溪心法·中寒二》)。”

在因人制宜方面,朱丹溪可謂四大家中最為重視因人制宜的醫家了,在其著作中常可看到肥人、瘦人、肥白人、黑瘦人等字樣,并認為 “肥者,血多濕多 ;瘦者,氣實熱多。白者,肺氣弱,血不足;黑者,腎氣有余(《丹溪手鏡·察視二》)。”醫家張子和的著作中有田野貧寒之家、富貴膏粱之家、貧難之人、富貴之人、貧乏之人、大人、小兒、男子、婦人、老人等區分。如《儒門事親·風門》記載“凡富貴之人痰嗽,多是厚味所致。《內經》云:所謂味厚則發熱。可服通圣散加半夏以止嗽;更服人參半夏丸,以化痰墜涎、止嗽定喘。貧乏之人,多感風冷寒濕。《內經》曰:秋傷于濕,冬生咳嗽。可服寧神散、寧肺散加白術之類。”劉完素的著作中也有對肥人、瘦人、長人、短人、大人、小人的劃分,并指出“血實氣虛則肥,氣實血虛則瘦。所以肥者能寒不能熱,瘦者能熱不能寒(《素問玄機原病式·火類》)”;“長人脈長,短人脈短,肥人脈沉,瘦人脈浮(《素問病機氣宜保命集·原脈論第二》)”。

三因制宜學術思想發展到金元時期,基本上形成了有醫論,有運用,理法方藥相融貫的格局,在傳統中醫學角度已經開始達到了成熟的階段。

4 明清階段

明清時期是距現今較近的歷史時期,也是醫家眾多的一個歷史時期。溫病學派在這一時期的興起是中醫學發展史上的一個重要的里程碑。四時溫病發生的時序特點,是在因時制宜方面對三因制宜思想的重要補充和完善。概而言之,春季好發春溫、風溫;夏季易發濕溫、暑溫;秋季易感秋燥;冬季易發冬溫等。正如葉天士在《臨證指南醫案·卷十·幼科要略·春溫風溫》中所言:“春季溫暖,風溫極多。溫變熱最速,若發散風寒消食,劫傷津液,變癥尤速。”《葉天士醫案》中亦指出:“濕溫長夏最多,濕熱郁蒸之氣由口鼻而入。上焦先病,漸布中下。”葉天士還很重視因人制宜,并將其與溫病理論結合起來,如《葉天士醫案》中記載:“瘦人陰虛,熱邪易入于陰,病后遺精,皆陰弱不固攝也。”“稚年純陽體質,熱癥最多”。《臨證指南醫案·卷十·幼科要略》亦記載:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。”此外,在葉氏的著作中,還有“粵東地卑多濕,陽氣多泄”(《葉天士醫案》)等有關因地制宜思想的論述。

張景岳也十分重視三因制宜思想,在《景岳全書·卷之十九·外感嗽證治》記載:“外感之證,春多升浮之氣,治宜兼降,如澤瀉、前胡、海石、栝樓之屬是也。夏多炎熱之氣,治宜兼涼,如芩、連、知、柏之屬是也。秋多陰濕之氣,治宜兼燥,如蒼術、白術、干姜、細辛之屬是也。冬多風寒之氣,治宜兼散,如防風、紫蘇、桂枝、麻黃之屬是也。經言歲氣天和,即此之類。然時氣固不可不知,而病氣尤不可不察,若當其時而非其病,及時證有不相合者,又當舍時從證也。至于各臟之氣,證有兼見者,又當隨宜兼治,故不可任膠柱之見。”四時之氣不同,在用藥上所兼之法也自然不同。關于因人制宜的思想,張氏在治療噎膈的方法中有所體現,如《景岳全書·卷之二十一·噎膈》謂:“凡肥胖之人,鮮有噎證,間或有之,宜用二陳加人參、白術之類。血虛瘦弱之人,用四物合二陳,加桃仁、紅花、韭汁、童便、牛羊乳之類。七情郁結而成噎膈者,二陳合香附、撫芎、木香、檳榔、栝樓、砂仁之類。飲酒人患噎膈,以二陳加黃連、砂仁、砂糖之類。”

清·喻嘉言在《醫門法律》中明確指出了醫者治病應本于四時之律和地宜之律。《醫門法律·卷一》曰:“凡治病,而逆四時生長化收藏之氣,所謂違天者不祥,醫之罪也。”“凡治病,不察五方風氣,服食居處,各不相同,一概施治,藥不中竅,醫之過也。”書中還詳細記載了不本四時之氣對五臟的傷害以及五方的地域特點等。

陳士鐸所著的《石室秘錄》將三因制宜思想融于各種治法之中,書中提出男治法、女治法、肥治法、瘦治法、日治法、夜治法、富治法、貧治法、老治法、少治法、東南治法、西北治法、春夏治法、秋冬治法等,分析其理,詳析治法,明列方藥,可謂深明三因制宜思想。

徐靈胎也指出,對待病人要具體情況具體分析,不可一概而論。如《醫學源流論·病同人異論》曰:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無效而反有大害者,何也?則以病同而人異也。夫七情六淫不感不殊,而受感之人各殊。或氣體有強弱,質性有陰陽,生長有南北,性情有剛柔,筋骨有堅脆,肢體有勞逸,年力有老少,奉養有膏粱藜藿之殊,心境有憂勞和樂之別,更加天時有寒暖之不同,受病有深淺之各異。一概施治,則病情雖中,而于人之氣體,迥乎相反,則利害亦相反矣!故醫者心細審其人之種種不同,而后輕重緩急、大小先后之法因之而定。”

5 小結

縱觀中醫學發展史,可知歷代醫家對于三因制宜思想都是很重視的。概言之,三因制宜思想是對時間、地域、性別、年齡、職業、境遇、體質等因素對于人體健康影響的全面概括,是從天象、地象、人象的角度對人體狀態進行全面的參照,充分體現了中醫學的整體觀念,故而“三因制宜”學術思想有其深刻的理論背景和實踐價值,是對中醫學的一個重大貢獻,并對后世醫家的遣方用藥產生了深遠的啟迪。