以寒疫論甲型 H1N1流感

阮永隊,魏文著,馬春玲,陳長青,陳 瑛,李 可

(1.廣東省東莞市塘廈醫院,廣東東莞 523721;2.廣州中醫藥大學新藥開發研究中心,廣東廣州 510405)

2009年 3月,自墨西哥開始,在全球暴發了“甲型 H1N1流感”疫情,造成人員死亡。我國內地2009年 5月 11日在成都出現首例輸入性甲型H1N1流感病例后,其后又相繼出現了二代病例和本土病例。2009年 6月 21日至 6月 29日,我院作為甲型 H1N1流感定點醫院,分別采用中西醫結合和純中藥療法共接收并治愈了東莞石排鎮小學甲型H1N1流感患兒 11例。在治療中,通過分析此次甲型 H1N1流感疫情發生的時間、地點、特點并結合患者的癥狀及舌象、脈象,我們認為此次甲型 H1N1流感屬中醫“寒疫”范疇,現略述如下。

1 “寒疫”的源流

對于寒疫,趙陽等在《略述寒疫源流》一文中論述頗詳[1],認為自古中醫對瘟疫的認識便有寒疫、熱疫之分的。由于瘟與溫音同形近,古人將兩字通假,造成醫家認識上的混亂,簡單地把傳染病等同于溫病。

《黃帝內經》是中醫理論的奠基之作。中醫理論認為,人體的發病與自然界中的風寒暑濕燥火六淫之氣有關,六淫之氣不僅可以致病,也可致疫,暑火可導致熱疫,寒邪可導致寒疫。《內經遺篇·刺法論》:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似。”《類經》指出“五疫”中的水疫即為寒疫。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中確立了中醫外感熱病的辨證論治體系,其在自序中即清楚表明著書動機就是為了治療瘟疫,其詳于寒而略于溫,原因就是由于“傷寒十居其七”。晉·王叔和 《傷寒例》繼承《內經》六氣異常發病的思想,總結疫病流行的原因是由于“非其時有其氣”,第 1次明確提出了“寒疫”的概念:“從春分以后秋分節前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也。”

溫病學經典《溫病條辨·寒疫論》中對寒疫進行了明確論述:“世多言寒疫者,究其癥狀,則憎寒壯熱,頭痛骨節煩痛,雖發熱而不甚渴,時行則里巷之中,病俱相關。”并且指出,寒疫與溫病不同之處在于溫病患者“頭痛、骨痛較輕而口渴較重”,同時指出寒疫的發生與運氣相關,“六氣寒水司天在泉,或五運寒水太過之歲,或六氣加臨之客氣為寒水”。

后世對寒疫的概念已經有所發展,不僅僅停留在“從春分以后秋分節前,天有暴寒者,皆為時行寒疫”,而指的就是寒性瘟疫。

2 甲型 H1N1流感屬“寒疫”范疇

對于“寒疫”,當代大醫家蒲輔周論之已詳。其于發病曰:“春季時病寒疫:偶為暴寒所折,發為寒疫,其發病多與傷寒相似。”言簡意賅,頗為精辟。我們在全國名中醫李可老師的指導下,根據天人相應的原則,運用五運六氣理論,結合臨床觀察,認為此次暴發的甲型 H1N1流感屬“寒疫”范疇,試析如下。

2.1 甲流發病時的外界氣候與人體生理特點

寒疫是春季時病,多發生于春季的 2、3月份(陽歷)。其時的外界氣候及與之相應的人體生理狀況,是寒疫發病的基礎。其特點是:早春天氣漸暖,但冷暖多變,同時地氣上升。由于天氣漸暖,其時人身陽氣已由冬令的閉藏狀態轉變為升發狀態,即陽氣已由里而外達,由下而上升,腠理亦由緊密而轉舒緩,此亦春生之義。天暖陽升,人體陽氣開始升發之時,若感受寒邪,陽氣升發之勢暴折,即病寒疫[2]。況且,從現今社會的因素來看,今人貪圖享受,居家工作出行,日日不離空調,日日不離冷飲,在夏季當令之時,寒溫失調,給細菌病毒孽生、變異創造了極佳的人為條件。此次甲型 H1N1流感首發于墨西哥,時間為早春 3月。據國家氣候中心對墨西哥甲型 H1N1流感暴發期(2009-3-30至 4-29)氣候監測顯示[3],從平均最低氣溫來看,墨西哥北部地區 30d平均最低氣溫以 15℃～20℃為主,中部在5℃ ～15℃之間,南部主要在 10℃ ～20℃之間,平均在 10℃～15℃之間,且降水量較多,氣候溫和偏涼。據中央氣象臺 2009年 3月 15日 10時發布國外天氣預報:受阿拉斯加灣較強低壓繼續穩定維持,分裂出的低壓東移發展,并引導冷空氣南下;加拿大東北部海岸低壓緩慢東移且強度加強,后部南下冷空氣與墨西哥灣暖濕西南氣流交匯。受其影響,3月 15日 20時 ～3月 18日 20時,阿拉斯加南部、加拿大西部、中部、南部及拉布拉多半島、美國西北部及東南部、墨西哥東部有小到中雨(雪)或陣雨(雪),其中加拿大西部及中部、美國東南部的部分地區降水強度較大。而受冷空氣影響,我國大部分省市在 3～4月份均受到冷空氣影響,出現低溫天氣。東莞市氣象局《2009年 3、4月東莞市氣候影響評價》中指出:“本月氣溫正常略偏低(18.3℃)”;且有“二次強冷空氣影響,氣溫驟降,過程平均氣溫降幅在 8℃左右。”而東莞市 4月氣候特點是:“氣溫正常略偏低,降水偏少,多陰雨和霧霾。主要氣候特點是月降雨日、霧霾日偏多,各達 17天;雷雨較頻繁,月雷暴日有 5天,有三次較強的雷雨天氣過程;月內有三次較弱冷空氣過程,降溫幅度為 3到 5℃。”這些寒冷、降雨、霧霾的氣候因素,皆為非時之氣,為病毒的變異提供了有利因素,這也就是在 6月份,我市石排發現無明顯輸入因素的本土病例的內在原因。

2.2 運氣學說對甲流發病的認識

運氣學說是中醫學中的瑰寶,在 2002、2003年的非典傳染病中,安徽中醫學院的顧植山教授,就成功地運用《黃帝內經》中《素問遺》的理論對非典進行剖析,并對其結束時間進行了準確的預測,使五運六氣學說受到了重視。干支紀年中,今年為己丑年,中運為土運不及,司天為太陰濕土,在泉為太陽寒水,中運同司天,同歲支,是為太一天符之年,其運雨風清。故全年將出現風大、雨多和寒冷的天氣特征。對于甲型 H1N1流感,顧植山教授認為[4]:今年主疫病的中醫病機和證候特征,應注重于濕、寒方面(目前“寒”的因素還較輕,三之氣后將逐漸加重)……二之氣中期以后,五運六氣將轉為以濕、寒為主,將會有新的疫情出現”。甲型 H1N1流感疫情于此時發生,與五運六氣的轉化條件契合,提示此疫的病機必以“濕”為重點。而且,此次甲型 H1N1流感病的臨床表現,除了一般感冒癥狀外,又有肌肉酸痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。今年為己丑年,《素問·五常政大論》稱年干是`己'的年份為“卑監之紀”,曰“其病飧泄,邪傷脾也”。故此次甲流的臨床表現符合今年的運氣病機。

在治療上,顧植山教授認為,“不但是激素類和抗生素類藥物,西藥的抗病毒藥的效果也值得懷疑,搞不好同樣會增加患者的死亡。例如有 1個統計數據顯示:1918年 H1N1流感流行中,24000個接受抗病毒療法流感患者死亡率高達 28.2%,而在 26000個接受同類療法安慰劑的流感患者中,卻只有1.05%的死亡率。專家認為可能與抗病毒藥物能干擾神經細胞的生理功能,促進神經細胞的凋亡有關。濫用中藥的清熱解毒和所謂的`抗病毒'藥,可能造成與濫用抗菌素同樣的后果。”而這些多為寒涼性質的清熱解毒和抗病毒藥為什么沒有很好的療效呢?這只能說明流感病毒絕不是簡單的一見傳染病就一概而論為“溫疫”或“風溫”可以解決的。

2.3 《傷寒論》成書紀年與現今干支相近

據田合祿在《五運六氣大觀》中考證認為,傷寒論著書年代確有疫情發生,分別為建安十三年(戊子年,公元 208年)、建安十四年(己丑年,公元 209年)、建安二十二年(丁酉年,公元 217年)、建安二十四年,公元 219年)。《傷寒論》以六經辨治傷寒,立后世辨證論治之法則,其所倡導的保陽氣、存津液理念,至今仍為治療的準繩。2008、2009年干支分別為戊子年、己丑年,以大司天論仍屬太陽寒水當令,這就是為什么當今倡導用張仲景方,用扶陽法治病有較好療效的理論依據。現今,全球氣候日漸惡劣,諸多人士認為“低溫凍害、強震和流感爆發還將頻繁發生”(光明網-光明觀察 5月 15日登載學者楊學祥的文章“正在被證實的三大預警:低溫凍害、強震和流感爆發”),而這些極端氣候更加速了微生物的變異。《素問·六元正紀大論》中說“丑未之歲,二之氣 ,溫厲(同瘟癘,前已述,非溫疫)大行,遠近咸若。”己丑年春分后運氣為主運大火(太徵)、六氣之主客二氣均為少陰君火,在此春夏歲火主事之即,如遇非時之氣(寒冷因素),故而發為“寒疫”,由于太陰濕土司天的緣故,故其發病有濕的特點。

2.4 甲流的臨床表現符合寒疫的臨床特點

楊文勇[5]在《再論寒疫》一文中指出,從流感的發生流行季節看,有明顯的季節性,多在冬、春發病,流感病大多由流感病毒所致,病性類似風寒之邪,寒為冬季主氣,風為春季主氣,風善行數變,流動迅速;流感病毒毒力強,變異快,有耐寒不耐熱的特性,得冬春主氣相助,易肆虐猖獗,越是人口密集的城市,發病率越高。短期內,小則省內,大則全國,乃至全球引起流行,有中醫寒疫的發病特點。其次,流感病臨床表現大多類似,除具有一般外感風寒之“發熱,惡寒,鼻塞流清涕,頭痛,身痛,無汗或少汗”等表寒證外,同時還有“咳嗽清痰,惡心不思飲食,舌質淡,苔白滑”等肺、脾、胃臟腑功能失調(正氣受損)的里虛寒證表現,有“疫”邪所向披靡,從口、鼻、皮毛侵入,直入臟腑的致病特點。此次甲型 H 1N1流感病毒的表現,在衛生部印發甲型 H1N1流感診療方案(試行版第二版)中記載:“通常表現為流感樣癥狀,包括發熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和或腹瀉,約 10%病例可不發熱。”根據我們對所收治甲型 H1N1流感患者的觀察,也與此相似,但多了一些“咳嗽清痰,惡心不思飲食,舌質淡,苔白滑”等肺脾虛、夾濕夾飲證候。在 2003年的非典和 2004、2005年的禽流感等疫情中,來自臨床的醫務工作者也出現了SARS病毒是“寒疫”還是“溫疫”或是其他邪氣的爭論,而今的甲型 H1N1病毒,其毒力遠不及 SARS,變證遠不如禽流感,說其是溫疫還有待商榷。廣東省防控專家組通過對石排一學校群發聚集性甲型H1N1流感疫情分析認為,患者病情都比較輕,符合流感病毒傳播力較強、毒力溫和的特性。我們知道,溫邪的特點是傳變快(由衛而氣,入營入血,甚者神昏、譫妄、驚厥等)、病情重(高熱、壯熱)。故風溫的特點病勢急驟,寒戰發熱甚至高熱,汗出后熱雖暫降,但脈數不靜,身熱旋即復起,咳嗽胸痛,頭痛較劇,甚至出現神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變入里的證候。我們觀察,甲型 H 1N1流感患者經汗法后均能熱退咳止,脈靜身涼,不似溫病之濕熱膠著,纏綿難愈。因此,從甲流的臨床表現看,符合寒疫的臨床特點。

2.5 寒疫流行受運氣和人體因素影響

同所有瘟疫一樣,寒疫同樣受到運氣因素的影響,有學者預測,隨著小暑、大暑的來臨,寒疫賴之生存的氣候因素變了,加以燥金當令,肺金得補,此流感病毒必將被人體之正氣所清除。中醫理論認為,人體發病,皆由“邪之所湊,其氣必虛”,認為“正氣內存,邪不可干”。清末民初中醫學家彭子益《圓運動中的古中醫學》(原名《實驗系統古中醫學》38頁李可校)一書中認為“溫病皆人身本氣自病”,其對寒疫同樣適用,此次疫情發現有部分即為健康的帶毒者。說甲型 H1N1流感病毒的性質為寒,并不等于說所有的證型也都屬寒。《素問·熱論》曰:“人之傷于寒也,則為病熱”,寒邪入里化熱,就可表現為熱證。李可老先生在山東濟南召開的第二屆李可學術思想研討會上曾指出,甲型流感屬中醫“寒疫”范疇,對于高熱者可用小青龍湯加石膏等對治。寒疫作為一種病邪,與其他六淫之邪交互影響,作用于人體,又因人年齡、稟賦、生活環境、正氣強弱等條件的不同,或寒化、或熱化、或虛化、或實化,總不越陰陽表里寒熱虛實八綱范疇。對于變證的病例,絕非幾種證型可以概括。從流感的初期臨床癥狀分析,按六經辨證其多屬于太陽證,符合“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”(第 3條),而其咳嗽等見證,則與小青龍湯證相符:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之”。故我們治之以小青龍湯為基本方,以解表散寒、溫肺化飲,佐以健脾祛濕,或兼清里熱之法。

從以上分析表明,此次甲型 H1N1流感屬中醫“寒疫”范疇,并因為存在自然界中的寒性疫邪,在己丑歲二之氣太陰濕土春夏風火當令之時,遇非時之寒而作。病機為風寒疫毒挾濕,同氣相求,邪犯太陽寒水(太陽經證兼證),傷于人體肌表肺衛,而成發熱、咳嗽等見癥。治則以扶陽顧津、解表散寒、化飲祛濕為主。以運氣學說為指導,以寒疫立法甲型H1N1流感,依據天人合一的基本理論,體現固護人體正氣(脾腎之陽氣)、重視預防保健的中醫學養生精髓,發揚了中醫藥簡便驗廉的優勢,對甲型 H1N1流感等疫病的防治提供了一定的借鑒。

[1]趙陽,伍昱,薛伯壽.略述寒疫源流[J].中國中醫基礎醫學雜志,2003,12(9):7-9.

[2]吳懷琛.寒疫病機探微[J].四川中醫,1996,14(2):11.

[3]李威,宋艷玲,王長科.甲型 H1N 1流感在美國傳播期和墨西哥暴發期的氣象條件與中國初夏氣候特點的相似分析[J].科技導報,2009,27(11):19-20.

[4]顧植山.顧植山對當前甲型 H1N 1流感疫病防治的幾點建議[J].浙江中醫藥大學學報,2009,33(3):297-298.

[5]楊文勇.再論寒疫[J].甘肅中醫,2003,16(6):26.