嚴(yán)重肝外傷臨床處理體會(huì)

徐繼芝

（武夷山市立醫(yī)院 普外科，福建 武夷山 354300）

嚴(yán)重肝外傷是指美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的肝外傷，我院自2000年1月～2008年12月，共收治嚴(yán)重肝外傷患者35例，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性32例，女性3例，年齡15～53歲。其中，交通事故傷19例，墜落傷10例，暴力打擊傷4例，刀刺傷2例。術(shù)前33例經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查證實(shí)，診斷性腹穿均抽出不凝血。參照AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)13例、Ⅴ級(jí)4例、Ⅵ級(jí)1例。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：全組病人均有不同程度休克表現(xiàn)，給予深靜脈穿刺置管；快速擴(kuò)充血容量，輸液、輸血。病情危重時(shí)，由急診科直接送入手術(shù)室，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，外傷至手術(shù)時(shí)間50 min～300 min。②手術(shù)方式：肝縫合修補(bǔ)6例，明膠海棉、大網(wǎng)膜填塞加肝修補(bǔ)18例，不規(guī)則肝清創(chuàng)切除6例，紗布填塞止血5例，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎9例。

2 結(jié)果

全組死亡11例，大血管破裂失血性休克死亡7例，合并腦外傷死亡1例，術(shù)后DIC、多器官功能衰竭死亡3例，死亡率31.4%。術(shù)后并發(fā)癥：再出血2例，膈下積液3例，膽漏1例，肝內(nèi)血腫1例，經(jīng)治療后痊愈出院。

3 討論

嚴(yán)重肝外傷病死率高，并發(fā)癥多，積極術(shù)前準(zhǔn)備，有效選擇手術(shù)治療是提高治愈率的關(guān)鍵[1]。

診斷與術(shù)前處理：右下胸背部，右上腹外傷，短期內(nèi)出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)以及伴有腹膜刺激征，要考慮有嚴(yán)重肝外傷可能，美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)分級(jí)將Ⅲ級(jí)以上肝外傷定為嚴(yán)重肝外傷。本組患者腹腔穿刺均抽出不凝血液，B超或CT檢查能進(jìn)一步明確診斷。對(duì)確定肝外傷且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，要立即決定手術(shù)探查，快速建立有效靜脈通道，力爭(zhēng)在最短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液、輸血恢復(fù)有效循環(huán)血容，當(dāng)血壓達(dá)80～90/40～50 mmHg時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)。病情危重患者，快速擴(kuò)容仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，結(jié)合病史，體征，僅在診斷性腹穿確診有腹腔內(nèi)出血，可不必進(jìn)行B超、CT檢查、即由急診科通過綠色通道直接送入手術(shù)室，減少救治流程，剖腹探查止血，挽救患者生命。本組受傷至手術(shù)時(shí)間為50～300 min。

手術(shù)方式選擇：手術(shù)原則是徹底止血，清除失活的肝組織，縫扎損傷的肝管及充分的腹腔引流。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)傷情決定：①清創(chuàng)縫合：直接對(duì)攏縫合法消除了肝創(chuàng)面的裸露，止血徹底，是最理想的手術(shù)方式，也是嚴(yán)重肝外傷常用和首選的術(shù)式。②填塞加縫合：對(duì)于損傷創(chuàng)口深大，單純縫合會(huì)留下死腔，止血不徹底時(shí)，于開腹后先用紗墊壓迫，阻斷肝門，清創(chuàng)結(jié)扎斷裂的血管、膽管，使用明膠海棉、帶蒂的大網(wǎng)膜填塞裂口對(duì)攏縫合，帶蒂大網(wǎng)膜與肝臟裂口粘連較快，可加強(qiáng)縫合強(qiáng)度，達(dá)到完全止血目的。③清創(chuàng)切除：嚴(yán)重肝外傷行規(guī)則性肝切除時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)40～50%[2]，并發(fā)癥也高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。我們的原則是破到哪就切到哪，清除外傷所致失活、脫落、毀損的肝組織碎片及部份肝葉，直接在創(chuàng)面上止血。④紗布填塞法：手術(shù)止血仍有一部份病例達(dá)不到滿意效果，嚴(yán)重肝外傷患者生理機(jī)能臨近或已達(dá)到極限，此時(shí)如果進(jìn)行大而復(fù)雜的手術(shù)，往往會(huì)超過患者的生理機(jī)能極限。然而，失血如果不能得到及時(shí)的糾正，患者機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)生理機(jī)能枯竭而導(dǎo)致死亡，因此紗布填塞法成為治療嚴(yán)重肝外傷的有效措施之一。⑤肝固有動(dòng)脈結(jié)扎：對(duì)于位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)較深位置的動(dòng)脈破裂出血，難以直接從創(chuàng)口直視下結(jié)扎、中央型肝破裂、肝貫通傷等，或經(jīng)清創(chuàng)、肝創(chuàng)面縫扎止血或紗布填塞法等不能控制出血者、廣泛性肝包膜下血腫者，均可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。選擇性結(jié)扎肝左或肝右動(dòng)脈較結(jié)扎肝固有動(dòng)脈為好[3]。⑥建立有效通暢的腹腔引流：無論采用何種手術(shù)方式，術(shù)中放置引流至關(guān)重要；肝創(chuàng)面下，膈下及盆腔分別置入雙腔負(fù)壓引流管和單腔引流管，不僅能夠充分引流滲出的血液和膽汁，而且還能對(duì)已形成的膈下膿腫起到?jīng)_洗引流的作用。術(shù)后要嚴(yán)密觀察心、肺、腦、腎、胃腸及肝功能變化，注意合并傷處理，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正貧血，水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)胃腸道外營養(yǎng)支持，預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥。

[1]TAN YC,LU BY,FAN P,et al.Analysis of surgical treatment of 87 cases major hepatic trauma.China Journal of Modern Medicine,2005,15(17):2638-2641.Chinese

[2]PACHTER HL,FELICIANO DV.Complex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am,1996,76(4):763-782.

[3]陳孝平,張志偉.肝外傷的診斷和治療 [J].腹部外科,2006,19(4):211-212.

[3]CHEN XP,ZHANG ZW.Diagnosis and t reatment of liver injuries.Journal of abdominal surgery.2006;19(4):211-212.Chinese