《醫保目錄》與《基本藥物目錄》共存問題的探討

孟 銳，楊 奔，趙 陽（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱市 150040）

2009年8月18日，衛生部發布了《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱2009版《基本藥物目錄》）；2009年11月30日，人力資源和社會保障部發布了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱2009版《醫保目錄》），作為“新醫改”的重要組成部分，二者的發布引起了熱議。早在“醫改”前關于二者共存的爭論就一直在持續。本文通過對二者進行比較分析，厘清二者異同并對共存問題闡述筆者觀點。

1 《醫保目錄》與《基本藥物目錄》簡介

《醫保目錄》是基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。臨床醫師根據病情開具處方和“參保”人員購買與使用藥品不受《醫保目錄》的限制。1998年12月國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著新型醫療保障制度的建立。為了保障職工基本醫療用藥，合理控制藥品費用，1999年5月勞動和社會保障部等聯合發布了《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》，規定基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。2000年的《國家基本醫療保險藥品目錄》標志著我國醫療保險制度改革配套措施正式啟動。在2000版的《醫保目錄》基礎上，勞動和社會保障部于2004年9月發布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版）。

2009版《醫保目錄》中，西藥和中成藥品種共2151個。西藥部分共有藥品1164個，其中甲類349個、乙類791個，另有20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；中成藥部分共有藥品987個，其中甲類154個、乙類833個。

基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節實施有效管理的制度。《國家基本藥物目錄》包括基層醫療衛生機構配備使用和其他醫療機構配備使用2個部分。已發布的2009版《基本藥物目錄》包括化學藥、中成藥共307個藥品品種。

2 《醫保目錄》與《基本藥物目錄》的異同

2.1 適用范圍不同

《基本藥物目錄》適用于全體公眾；《醫保目錄》只適用于“參保”人員。

2.2 作用不同

《基本藥物目錄》主要用于指導臨床醫師合理用藥，通過引導藥品生產企業的生產方向，保障基本藥物的市場供應；《醫保目錄》則是為了控制基本醫療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付“參保”人員藥品費用的依據[1]。

2.3 制訂的依據不同

《基本藥物目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性，以及全社會的基本用藥水平；而《醫保目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，重點要依據基本醫療保險基金的承受能力來考慮藥品的價格因素[2]。

2.4 執行效力不同

《基本藥物目錄》對臨床醫師起指導作用，通過社會宣傳和培訓，引導醫師自覺使用；而《醫保目錄》在社會保險經辦機構支付費用時執行。

通過比較《國家基本藥物品種目錄》（2004版）與《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版），發現二者收錄藥物重合率為82.79%，重合部分占《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版）的62.07%。而《基本藥物目錄》將全部納入《醫保目錄》[3]。

3 關于二者共存問題的探討

對于二者的爭論中有這樣一種主要觀點——認為二者應該合一，支持這種觀點的理由有：（1）世界衛生組織積極倡導各國實行國家基本藥物目錄制度，國外許多國家也在這樣做，但我國卻多出2個《醫保目錄》。不少企業為使自己的產品能進入目錄，費盡心思做“公關”，甚至不惜代價，因為產品一旦進入目錄，其銷售就有了一定的保證。業內普遍認為，多一個目錄企業就要多一道手續、多一個壓力，多一事就會多一層問題與矛盾。對大多數制藥企業來說，產品不能進入《醫保目錄》就意味著連參加藥品招標的資格都沒有，這就迫使企業進行針對政府官員和相關專家的“攻關”，既導致了企業間的不平等競爭，也助長了各種不正之風。（2）指定部門之間分工不明確，反復開會審評相互之間缺少協調，如能將2個目錄二合一，一個部門負責制定用藥目錄；另一個部門負責制定“醫保”報銷政策，這樣分工更加明確也便于管理[4]。（3）2004年以后上市的藥品在臨床使用上受到了一定的限制，這也是過去業界認為《醫保目錄》是“阻礙藥品創新研發、給市場營銷設置障礙”的主要原因。（4）《基本藥物目錄》中的藥物并非全部可以報銷，促使公眾選擇《醫保目錄》中可報銷的藥品，這不利于基本藥物制度的推行。

上述現象確實是二者不能共存造成的，但主要針對的是二者2004版而言，當時《基本藥物目錄》并未完全納入《醫保目錄》中，造成的影響是顯而易見的。人們會對激勵作出反應，這是經濟學的一個簡單原理，對于費用報銷激勵，公眾會選擇能報銷的《醫保目錄》藥品（包括部分基本藥物）而不去選擇或很少選擇未進《醫保目錄》而不能報銷的基本藥物或其它藥物。2009版《基本藥物目錄》已經全部進入2009版《醫保目錄》甲類，這在很大程度上緩解了二者之間的矛盾。另外，對于《醫保目錄》阻礙藥品創新研發的問題，其主要針對的是《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004版），由于目錄的修訂對現實狀況存在滯后性效應，這種現象并不會隨著《醫保目錄》的發布得到根除，但可以得到緩解。但是，《醫保目錄》對基本藥物使用的影響還是存在的，《醫保目錄》中的藥物數量是大大多于基本藥物數量的，《醫保目錄》中的藥物與基本藥物是一種替代品關系，一種物品價格上升，引起另一種物品需求量上升，這2種物品被稱為替代品。比如同樣治療某一病癥，在同樣可以報銷的情況下，不考慮其他變量，非基本藥物的價格將影響基本藥物的使用。如果再考慮影響個人需求的其他因素，比如收入、用藥習慣及個體差異等，另外更為重要的一點是藥物的選擇決定權很大程度上是受醫師影響的，這些因素都將使基本藥物的優先使用不能得到保障。

市場通常是組織經濟活動的一種好方法。當存在市場勢力和外部性時會造成市場失靈，這時需要政府來改善市場結果，政府有時可以改善市場結果但并不意味著它總能這樣。基本藥物由于利潤低，企業對其生產欲望不強烈，政府通過政策制定來激勵企業去生產。但《醫保目錄》的存在同樣對企業是種激勵，現在很多企業直言不諱地稱“如果進不了《基本藥物目錄》就一定要進入《醫保目錄》”，企業的精力從市場競爭移到了進入目錄的競爭。如果《醫保目錄》被當作利益博弈的補償品，那么被扭曲的政策將無法達成初衷，將會對基本藥物制度的施行造成不利的影響。

4 結語

二者的制定目的不同，針對人群不同，二者合一的難度很大，實際上從2009年的“醫改”實施情況來看，國家對2個目錄共存的政策是沒有變的，共存將是一個長期的事實。現在《基本藥物目錄》擴展版和相關配套措施還沒有公布，這些對企業的影響還不甚明朗。在利益博弈中公眾始終處于一個十分被動的地位，基本藥物制度能否不偏離初衷且建立在最大化公眾利益的基礎之上值得深思。

[1]韓煦，李月陽.《基本藥物目錄》和《基本醫療保險目錄》相關問題分析[J].中國醫藥技術經濟與管理，2009，3（8）：83.

[2]張震巍.國家《基本醫療保險用藥目錄》與《基本藥物目錄》之比較分析[J].中國衛生事業管理，2004，20（5）：317.

[3]張 川，王 莉，袁 強，等.我國基本藥物目錄、基本醫療保險藥物目錄和WHO基本藥物目錄比較[J].中國循證醫學雜志，2009，9（7）：8.