國內外社區藥學服務進展及對我國藥學專業設置的啟示Δ

韋 敏，陳 沁，余大敏，王桂平（廣州醫學院護理學院，廣州市 510180）

20世紀90年代，美國學者Hepler等明確提出藥學服務（pharmaceutical care，PC）的概念：“PC是圍繞提高生活質量這一既定目標，直接為公眾提供負責任的、與藥物治療相關的服務”，亦即藥師運用最新的知識與技術，通過與其他醫藥專業人員合作，設計、執行和監測將對患者產生特定結果的藥物治療方案，這些結果包括疾病的痊愈、癥狀的消除或減輕、疾病進程的阻止或延緩、疾病或癥狀發生的預防等。目前，PC的概念已經在世界范圍內得到認同，并被許多藥學組織不同程度地采納為服務標準。如1998年，世界衛生組織（WHO）發布題為“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”的文件，提出藥師的5項功能，即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓者和監督者、合作者以及健康促進者，向患者和其他醫藥專業人員提供質量合格的藥品和優良的PC。美國藥師協會明確提出，自20世紀90年代起，藥師的任務就是實施PC[1，2]。

社區藥學服務（community pharmaceutical care，CPC）是以社區為載體的PC。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷推進，社區衛生服務的完善，CPC在社區衛生服務中的地位和重要性將得到進一步加強。本文著重就國、內外CPC進展作一綜述，分析我國CPC與國外的差距及對我國藥學專業設置的啟示。

1 國外CPC開展概況

經過將近20年的實踐，發達國家的CPC以其便利、經濟和易獲得性，得到了醫藥學專業人員、公眾的接受和認可及政府的支持，成為PC的主流和發展趨勢。

美國社會藥房的藥師會向患者提供用藥咨詢服務、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服務、緊急避孕服務、為毒品濫用者及性傳播疾病患者提供防治服務、戒煙服務。雖然大部分的保險項目只為藥師的調劑服務付費，但為其他PC付費的保險項目也在增加，充分肯定了CPC的價值[1，3，4]。

在德國，CPC的價值更是被充分肯定。2003年，德國最大的醫療保險基金與部分社會藥房簽訂全國性的合同，為這些藥房中提供藥品調劑以外的其他PC項目支付報酬。這個合同被稱為“家庭藥學合同”（family pharmacy contract）。2004年，醫療保險基金簽訂了全科醫師、家庭醫師和家庭藥師三者共同參與的完整醫療健康合同。之后幾個月內，絕大部分的社區藥劑師都注冊加入到完整醫療健康合同項目中[5]。

澳大利亞和丹麥等國家的CPC也開展得相當好。澳大利亞社會藥房的藥劑師占藥劑師總數的80.2%，其PC的主要內容包括調劑、用藥咨詢、社區的就醫轉診、疾病如糖尿病、傷口和哮喘病的管理、家庭存藥管理評價、老年保健機構的上門服務等[6，7]。丹麥的社會藥房除了提供處方藥和非處方藥的調劑外，還提供藥物咨詢、劑量分裝、老年患者用藥的劑量換算等服務。許多社會藥房還提供測量血糖、血壓、膽固醇的延伸服務，60%的藥房提供吸入藥的用藥咨詢（付費服務）[8]。

總之，國外社會藥房的藥師在開展PC過程中是按照1998年WHO發布的《藥師在自我保健和自我藥療中的作用》的規范要求承擔5項功能，即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓者和監督者、合作者以及健康促進者，向患者和其他醫藥專業人員提供質量合格的藥品和優良的PC。

2 國內CPC開展概況及存在問題

我國藥學界在20世紀90年代初，就翻譯介紹了PC的概念，雖然翻譯的詞匯不同（包括藥學保健、藥學監護、藥療保健、藥療服務、藥師照顧、藥學關懷等），但其內涵是一致的。而真正付諸實踐，若以臨床藥師參與臨床診療為標志，則是從20世紀90年代后期在醫院中首先開展的。目前，醫院已經開展了面向住院患者、貫穿住院治療全過程的PC的探索，如用藥咨詢、與藥物使用有關的健康教育、選擇個體化藥物治療方案、開展血藥濃度監測、對治療成果進行評價并進行藥物成本-效益分析等[2]。但另一方面，藥師對PC理念的認知和接受程度不夠，醫院藥師長期傳統的工作環境使其習慣于以藥品供應和被動服務為中心的工作模式，其自身的知識結構缺陷等原因制約了PC的全面和深入開展[2，9]。因此，PC在不同的醫院開展程度參差不齊。

近年來，我國隨著醫藥衛生體制改革的推進，執業藥師制度與藥品分類管理制度的逐步實行，社區衛生服務中心和社會藥房蓬勃發展。藥品供應的重心正逐步地由醫院藥房向社會藥店轉移，大眾日常使用的藥品有一半來自醫院外藥房。因此，許多藥學工作者開始探索CPC的開展。

2.1 社區衛生服務（Community Health Care，CHC）中心的CPC開展狀況及存在問題

第二軍醫大學長海醫院藥學部對上海的CHC和CPC開展調研，結果表明CPC的發展滯后于CHC的發展。上海市城區普遍建立了CHC中心和全科醫療服務團隊，但是CHC中心提供的PC非常少，藥師無緣于全科服務團隊。現有社區藥學技術人員的學歷、職稱普遍偏低。目前，社區藥師的知識水平和服務能力還不能達到要求，這是藥師無緣全科服務團隊的原因之一[10]。上海的社區衛生服務體系在全國屬于先進水平，5個區先后被評為全國CHC示范區，1個區被評為全國中醫藥特色CHC示范區，其CHC中心尚未開展CPC，由此推論其他城市的CPC開展也極可能是很不理想的。

2.2 社會藥房的CPC開展狀況及存在問題

社會藥房開展CPC情況差別甚遠。符合《藥房工作規范》（Good Pharmacy Practice，GPP）的藥店會提供不同程度的PC，如店堂內辟出專門的PC區域，提供合理用藥咨詢、建立藥歷、監測藥品不良反應、舉辦保健知識、合理用藥知識講座和專欄以及提供其他許多延伸服務。但由于GPP是建立在《藥品經營質量管理規范》（Good Supplying Practice，GSP）基礎之上的一個行業自律性規范，GSP是基礎，沒有通過GSP認證，推行GPP就無從談起。目前，全國通過GSP認證的零售藥店76967家[11]，僅占全國藥店總數的18.2%。再加上GPP只是一個行業自律性規范，以自愿參與為原則，不具備強制性，所以GPP藥店數量很少，截至2009年6月，僅有110家社會藥房通過GPP評議[12]。因此，GPP藥房所提供的CPC遠遠不能滿足社會需求。

絕大部分藥店所提供的服務還只是停留在一般商品的服務水平。方宇[13]等對藥品零售企業、高等院校、醫院和藥品監督管理部門中熟悉PC理論和實踐且有一定影響力的15位藥學專家進行訪談，對藥店CPC情況進行調研，專家一致認為我國藥店的CPC還處于起步階段，水平較低，深度不夠，藥店競爭還停留在價格上。其中重要的原因是社會藥房從業人員專業素質整體偏低，藥師知識結構不合理，服務能力不夠，不能適應CPC發展的需要[14]。

2.3 公眾對CPC的巨大需求

與CPC的低水平形成鮮明對比的是公眾對CPC的巨大需求。目前，藥品供應的重心正逐步地由醫院藥房向CHC中心和社會藥店轉移。截至2008年底，全國有零售連鎖企業門店121070家，零售單體藥店223861家[15]。2008年底，全國CHC中心（站）已達28000萬個，全國城市6546個街道中，3704個街道設立了CHC中心（占街道總數的57%）[16]。2008年，全國CHC中心（站）診療人次比2007年上升13.7%，入院人數增長39%[17]。

鄧獻良等的調查顯示，廣大民眾希望能在最便利的場所——社區，得到可靠的藥品常識[18]。葉麗卡等在廣州市老人院的調查表明，80%的被訪者認為很有必要在社區衛生保健服務中引入PC[19]。調查還表明，CHC是以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、貧困居民等特殊人群為服務重點[10，18]。上述人群因其特殊的病理、生理狀況和心理特點，對PC的需求更大。從上述調查可見，目前大眾對CPC的要求十分迫切。

可以預測的是，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，對CPC的需求將飛速增長。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009年）提到要“完善以CHC為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。加快建設以CHC中心為主體的城市CHC網絡，完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。轉變CHC模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務”[20]。今后CHC必定成為我國醫療衛生保健體系的重要組成部分，而PC也將是CHC中不可或缺的重要組成部分。

3 CPC現狀對我國藥學專業設置的啟示

3.1 我國藥學專業設置現狀和國際藥學教育改革

公眾對CPC的巨大需求和CPC水平低的現狀形成了突出的矛盾，其重要的原因之一是社區藥師的專業知識和服務能力欠缺，嚴重制約了CPC的開展。其根本原因是我國藥學教育體系專業設置嚴重失衡。沈陽藥科大學吳春福校長認為，我國藥學教育體系與國際藥學教育體系脫軌現象較為嚴重，與社會需求存在較大差距。主要表現在專業設置服務范圍過窄，只重視研制、開發、生產藥品為主的藥學理科、藥學工科、藥學工商企業經營管理等工程技術類和工商管理類專業，社會PC類專業很少，分布在醫科院校的臨床藥學專業規模很小，根本無法滿足PC的需要[21]。胡明等的調研表明，雖然臨床藥學專業以各種形式在高校舉辦，專業點設置趨于增多，然而該專業到目前為止仍沒有得到正名，主要掛靠在醫學一級學科下，或僅以專業方向存在于藥學專業內[22]。王愛珍等通過對近3年我國58所普通高等醫學院校的高職專業設置情況進行調查，結果表明高職高專的藥學專業設置與本科類似，仍然局限于藥學理科、藥學工科、藥學工商企業經營管理等工程技術類和工商管理類專業[23]。同時，高職高專藥學專業的課程設置不夠合理。它是通過學科系統化的課程開發模式，采用教學簡化的方法，將本科藥學課程的進行壓縮而成的，無法滿足職業人才培養的需要。

而反觀國際藥學教育，其以培養PC人才為主的藥學教育體系為這些國家PC的發展提供了強有力的支持。美國藥學教育早在20世紀50年代就產生了以臨床藥學為專業方向的藥學職業學位教育——Pharm.D.，畢業生以從事醫院和CPC工作為主。1997年7月14日通過的美國藥學博士（（Pharm.D.培養標準和指南）（新標準已于2007年7月l日生效，稱“標準2007”））規定：從2000年6月11日起，全面實施Pharm.D.專業教育，2005年后停止其他藥學教育。截至2005年3月，全美91所藥學院校都將Pharm.D.作為藥學第一專業。美國藥學院校協會還在報告中指出“藥學教育負有開發和傳播藥學和藥學保健制度新知識的任務。”美國藥學教育的目標是增加學生在PC工作中需的知識、技能、能力和素養，以樹立必需的職業道德、職業技能、職業態度。日本為適應社會對PC的需求，于2004年5月修訂了《學校教育法》，6月修訂了《藥劑師法》，規定大學藥學教育修學年限為6年，并從2006年4月開始實施。日本藥學教育的這一重大改革是日本教育、衛生及藥學界通力合作的結果，可以預計高層次PC型人才的培養對提高日本PC的水平將起重要作用[24]。

3.2 對我國藥學專業設置的啟示

3.2.1 結合我國經濟發展的實際，合理確定PC型人才培養的層次。從世界發達國家的藥學教育發展來看，培養高層次的PC人才是一種必然趨勢。但如何結合國家經濟發展和衛生事業發展的實際，合理確定PC型人才培養的層次，以滿足一個經濟及衛生服務發展存在較大區域差異而且社區、農村醫療衛生工作比較薄弱的人口大國的需求，成為擺在我國面前的一大難題。它需要衛生、教育及藥學界的通力合作，對PC的社會需求、現狀、發展趨勢、人才結構的現狀、人才需求進行詳細的調研及分析，對PC人才的培養層次及標準進行合理定位，指明PC型人才的培養方向。

3.2.2 藥學院校要積極探索PC型人才的專業設置和培養模式。我國藥學的專業設置和傳統培養模式的歷史局限性日益顯現。傳統的專業設置和人才培養模式在藥品供應相對不足的社會時期，對保證藥品的研發、生產及供應起著積極的作用。但隨著我國社會經濟和制藥行業的快速發展，PC成為目前更突出的問題。然而趨同和保守心理使各藥學院校失去明辯醫藥領域人才需求形勢的能力，局限于傳統專業設置和人才培養模式，不敢進行大的變革。在這種狀況下，許多藥學院校辦學缺少自身特色，培養出的藥學畢業生缺少個性和特長，很難在就業競爭中凸顯優勢。在這種形勢下，藥學院校需要對藥學教育的發展趨勢、人才需求等進行準確判斷，及時調整和設置專業；同時深入研究PC模式中藥師的職能、能力要求，開發科學的課程體系，優化人才培養模式，培養社會急需的PC人才。

[1]方 宇，黃泰康，楊世民，等.國外社會藥房藥學服務研究進展[J].中國藥學雜志，2007，42（5）：394.

[2]胡晉紅，蔡 溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：161.

[3]Christensen DB，Farris KB.Pharmaceutical care in community pharmacies：practice and research in the US[J].Ann Pharmacother，2006，40（7）：1400.

[4]Cranor CW，Bunting BA，Christensen DB.The Asheville Project：long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program[J].Am Pharm Assoc（Wash），2003，43（2）：173.

[5]Eickhoff C，Schulz M.Pharmaceutical care in community pharmacies：practice and research in Germany[J].Ann Pharmacother，2006，40（4）：729.

[6]馮修猛.澳大利亞藥劑師在藥學服務中的角色及對我國藥學教育的啟示藥學教育[J].藥學教育，2007，23（1）：61.

[7]Benrimoj SI，Frommer MS.Community pharmacy in Australia[J].Aust Health Rev，2004，28（2）：238.

[8]Herborg H，S?rensen EW，Fr?kjaer B.Pharmaceutical care in community pharmacies：practice and research in Denmark[J].Ann Pharmacother，2007，41（4）：681.

[9]張蔚君，郝 勇.實施藥學服務中難點問題的思考[J].藥學服務與研究，2003，3（3）：195.

[10]王忠壯，張理功，尤本明，等.關于上海城區社區衛生服務和社區藥學服務發展的調研[J].藥學服務與研究，2007：7（1）：1.

[11]國家食品藥品監督管理局.GSP認證[EB/OL].http：//app1.sfda.gov.cn/datasearch/face3/dir.html.2010-2-24.

[12]中國非處方藥物協會.GPP在中國的發展[EB/OL].http：//www.uoh.cn/Item/566.aspx.2010-2-24.

[13]方 宇，黃泰康，楊世民，等.國內藥店藥學服務的專家訪談分析[J].醫藥導報，2007，26（6）：693.

[14]崔忠生.社會藥房的發展及其藥學服務水平的提高[J].藥學服務與研究，2006，6（3）：238.

[15]國家食品藥品監督管理.2008年度統計年報[EB/OL].http：//www.sfda.gov.cn/WS01/CL0108/41834.html.2009-9-23.2010-2-24.

[16]衛生部.2008年我國衛生改革與發展情況[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6690/200902/39109.htm.2010-2-24.

[17]衛生部.2009年中國衛生統計提要[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmllfiles/zwgkzt/ptjty.2009-5-20.2010-2-24.

[18]鄧獻良，陳吉文，周樂清，等.社區藥學服務需求狀況調查分析[J].中國藥學雜志，2007，42（10）：799.

[19]葉麗卡，鄧永萍，王若倫，等.社區藥學服務模式的建立與實施[J].今日藥學，2008，18（1）：8.

[20]衛生部.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見（2009.3.17）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39847.htm.2009-4-6.2010-2-24.

[21]吳春福.關于藥學服務人才培養問題的思考[J].藥學教育，2004，20（2）：1.

[22]胡 明，蔣學華，張志榮，等.國外高等藥學教育發展趨勢及我國高等藥學教育發展及定位探討[J].中國藥學雜志，2007，42（21）：1676.

[23]王愛珍，張 晶，姜 峰，等.我國普通高等醫學院校高職類專業設置的調查與分析[J].中國高等醫學教育，2008，2：50.

[24]龐 挺，吳春福.我國藥學服務型人才需求預測研究[D].沈陽藥科大學博士學位論文，2008，11.