淺析青春期崩漏從肝論治

謝 萍 米培榕

青春期年齡范圍從10歲開始至20歲結束。該時期中樞神經系統下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能還未建立。初潮后2～4年內無排卵月經占30% ～50%。無排卵功血屬于中醫學“崩漏”范疇。青春期功能失調性子宮出血患者在出現月經過多、經期延長、不規則陰道流血的同時，心理活動也同樣有明顯改變。分析其原因，一方面是青春期正處于情緒不穩定階段，由于學習緊張以及就業等問題，使其處于長期慢性的應激狀態下，另一方面青春期女性性調節軸功能不完善，促性腺素水平較低，排卵障礙，雌孕激素失調，進而導致青春期功血的發生[1]。

青春期崩漏以肝郁證為多，表現為崩中或漏下，如病情進一步發展可出現繼發性貧血，影響患者的學習、生活及生長發育。故平肝開郁、清肝瀉熱、疏肝化瘀、養血理肝與滋陰養肝是治療青春期崩漏的重要方法。

1 肝與女性的關系

肝主疏泄和藏血，性喜條達沖和，體陰而用陽，肝的疏泄藏血功能對于人體情志的條達，氣血平和有著重要的調節作用。女子以血為本，肝氣平和，氣機條暢，則血脈流通，血海寧靜。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相互滋生。肝氣的調達，肝血的充足，不僅能滋生腎精，也可令氣機調暢，氣血調和，沖任協調，月事以時下。如肝失條達，氣機郁結，抑郁不解，恚怒不平，肝氣不能正常疏泄，則影響肝的藏血功能，可致崩中或漏下。青春期女性情緒不穩，意愿不遂，易致肝郁化熱，熱傷沖任，迫血妄行而致崩漏。如肝氣郁結，血隨氣滯，瘀血阻塞，新血不能循經，而致出血；如肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏；如肝氣久郁，陰精暗耗，或素體陰虛，或失血傷陰，肝藏不足，陰血虛少，熱由內生，熱迫沖任，經血妄行而致崩漏。

2 青春期崩漏從肝論治

2.1 平肝開郁 “女子以肝為先天”，肝藏血，以血為本。性情急躁易怒者多肝失條達，氣機郁結。如清代傅青主言:“婦人有懷抱甚郁，而血下者，為肝氣之郁結也。氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”。治以開郁為主，但若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止，方用平肝開郁止血湯[3]。因肝氣性急喜條達，易化火動血，故用大量白芍配以當歸、生地黃養血柔肝緩急，牡丹皮、甘草清熱泄火，柴胡開郁。本方將平肝、開郁、瀉火之法融于一體，雖無一味止血之藥，但止血之意寓于其中，體現了塞流寓于澄源之中的特點。

2.2 清肝瀉熱 沖之受熱，血必妄行。情志不遂，抑郁善怒，肝氣不舒，郁而化熱，火郁于內，擾動血海，經必妄行，或一月數見，或漏下淋漓，或經來量多，色暗有塊，伴胸悶不舒或脹痛，精神不振，心煩口苦，唇頰色青；或偏頭痛，苔薄黃，脈弦數。肝主疏泄，氣機郁結，不得條達疏泄則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性則性情急躁；肝氣郁結，經氣不利則胸脅不舒或脹痛；肝膽互為表里，肝熱傳膽，膽氣循經上溢則口苦；舌脈均有肝郁氣滯化火之象。葉天士云“久崩久帶，宜清宜通”。治宜清肝瀉熱，涼血止血，方用丹梔逍遙散加香附、烏藥、丹參。方中柴胡、香附疏肝理氣、調和氣血，丹皮、炒梔子解郁散火，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、炒白術健脾祛濕、運化生血，烏藥行氣止痛，丹參活血涼血、養血安神，炙甘草調和諸藥，緩肝之急。

2.3 疏肝化瘀 肝氣郁結，血隨氣滯，瘀血阻塞，新血不能循經，而致出血。癥見經血量多，色黯有塊，或漏下不止，色如咖啡，胸脅脹痛或刺痛、乳房脹痛，抑郁寡歡，胸悶喜嘆息，舌淡紅，或有瘀斑、瘀點，或舌暗紅等。肝郁血瘀者，治宜疏肝理氣，化瘀止血，方用四逆散疏肝理氣，順其條達之勢，氣行則血活，再加花蕊石、蒲黃、當歸、益母草等活血化瘀，推陳納新。四逆散疏肝不劫陰，斂肝不留瘀；花蕊石、蒲黃、當歸等均入肝經，為婦科化瘀止血調經之要藥，可疏肝理氣，化瘀止血，具有止血和促排卵的雙重作用，是治療青春期崩漏的重要方法之一。

2.4 養血理肝 肝乃體陰用陽之臟，其用屬陽而主疏泄，其體為陰而主藏血。木氣沖和條達，則血脈得暢，藏血正常，進而肝氣得濡，不致亢進。如肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏。再則肝血不足，肝氣亦虛，收攝無力，正如朱丹溪所言“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”。由于長期失血，使肝血虧耗過度，其藏血功能損傷，治宜養血理肝以止崩。肝氣得肝血之涵養，沖和暢達，自然氣血調暢，其疏泄功能也可逐漸歸于正常使崩停漏止，經行正常。方劑以補肝湯化裁[4]，方中用四物湯以生血，用木瓜、酸棗仁、麥冬等酸收養陰柔肝之品，使肝血充足而藏血功能正常。應用之時，可根據病情靈活掌握，酌加止血、理氣祛瘀之品，使養血理肝之法在各型崩漏治療中均可運用自如，而無須拘泥于固有治法。

2.5 滋陰養肝 肝氣久郁，陰精暗耗，或素體陰虛，或失血傷陰，肝藏不足，陰血虛少，熱由內生，熱迫沖任，經血妄行，致崩漏不止，經色鮮紅。肝陰虛則眩暈、目瞀、易心煩、耳鳴、脅肋隱痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈弦細。肝腎同居下焦，肝為腎之子，肝陰全賴腎水滋養。治宜滋水涵木，止血固沖。方劑以養肝固沖湯[4]，方中二至丸滋養肝腎，白芍滋陰養血柔肝，龜板、牡蠣益陰潛陽斂血，枸杞、淮山藥補肝腎益沖任，側柏葉斂陰止血，太子參益氣攝血，丹皮滋陰涼血。本方滋陰不礙胃，清熱無苦澀，陰生陽自秘，水足火自平，經血則自止。

3 結語

青春期是心理和生理發育、發展的過渡時期，神經內分泌系統功能不穩定，情緒亦不穩定，易受各種因素的影響，即所謂“青春期危機”。尤其是青春期女性，其感情細膩，敏感多疑，更容易受到心理應激的影響，導致青春期功血。現代論治崩漏稟承《黃帝內經》謂“陰虛陽搏謂之崩”，重視補腎調陰陽；而《薛己醫案·女科撮要·經漏不止》中指出“其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源；或因肝經有火，血得熱而下行；或因肝經有風，血得風而妄行；或因怒動肝火，血熱而沸騰”。腎陰陽失調可致崩中漏下，肝失和調也是崩漏的重要發病機理。“夫人多郁”，因此臨床相當多患者通過調肝治療崩漏而取效。

[1]武紅利，康文麗.社會心理因素與青春期功血[J].醫學綜述，2006，12（8）:483 ～484.

[2]趙秀芝.傅山血崩治法初探 [J].吉林中醫藥，1999，19（3）:58～59.

[3]馬衛東，秦鐘.養血理肝治崩法探討[J].遼寧中醫藥大學學報，2007，9（2）:26.

[4]謝德聰.從肝論治崩漏探討[J].中國醫藥學報，1998，13（5）:58～59.