吳古年臨證經驗特色*

關新軍 王婭玲

吳古年，名芹，字瘦生，號古年，生卒年不詳，約生活在嘉慶至同治年間，本姓姚，歸安（今浙江湖州）人。吳氏初學儒，為諸生，后攻醫學，久之精其術，名噪遠近，為清咸豐、同治間名醫，與張千里、逸并列為“浙西三大家”。《吳古年醫案》原名《吳古年太夫子醫案》，系其門人凌曉五所輯，所載醫案辨析精當，用藥中契，清新而雅，縷述是信，乃近代醫案中的上乘之作。其手抄本醫案一百余則由陸拯等點校整理后，輯入《近代中醫珍本集·醫案分冊》流傳于世[1]。

吳古年無學術著作傳世，據載著有《本草分隊發明》二卷，惜未見刊行，所以僅能從其100余則醫案中，管窺其學術思想和臨證特色。吳氏臨證醫案涉及內、婦、兒科、五官諸科，而以內科病癥為主。其案語清新而雅，文筆流暢，不愧由儒而醫者。論病辨析精當，論治用藥中契，洵為一代名家。

吳氏臨證悉有所本，案語引述《內經》、《傷寒》、《金匱》者屢屢，可見其學術淵源。論病詳述臟腑病機，辨析入微；論治絲絲入扣，泛應曲當；處方用藥妥善熨帖，纖毫靡遺。吳氏治療內傷雜病崇尚《內經》、《傷寒》、《金匱》以闡述病理，取法丹溪、景岳等前賢以尋求治法。治療外感熱病，理法方藥宗葉天士、吳鞠通。他在大量的臨證實踐中，積累了豐富的經驗。如論治暑溫挾濕、暑濕及濕溫，強調用藥最宜仔細，熱重者宜用苦泄，但過用苦寒則熱易化燥；濕重者宜用芳化，但過于香燥須防化熱入營。臨證之際，最難恰好。寓意良深，若非博涉溫病實踐，洞徹濕熱原委，焉能發此高論。

１ 治療溫病的經驗特色

吳氏對外感熱病的臨床辨證與治療具有豐富的實踐經驗，理論上師法葉派，又有創獲，堪稱溫病學派的中堅。與之同時代的王孟英，在其著作中也數次提及，多有稱譽。

1.1 辨證精細，遵六經與衛氣營血、三焦辨證相結合原則 在溫熱時病的辨證中，吳氏既宗仲景用六經辨證，又法葉派之衛氣營血、三焦辨證，三者有機結合以辨識病證，使溫病的表里、寒熱、虛實、淺深、順逆等病機病勢清楚明晰，為施治提供了準確可靠的病理依據。如治濕溫案之“身熱憎寒，脘悶泄瀉，一時并作”，斷為“時序濕溫”所致，析其病機系“由太陰而擾及陽明”，且見“耳漸鈍，脈郁數”，須“防發斑疹，致變神昏”，因病勢深入，有化熱入營、熱陷心包之慮。故施治當“以清透為急”，即輕清宣透，清熱祛濕。即葉氏謂“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相摶，勢必孤矣”，使濕與熱分離，則病勢得以頓挫。用藥輕清靈動，所謂“輕可去實”也。方中黑山梔、大豆黃卷、綿茵陳、飛滑石、通草、淡竹茹、赤苓等輕苦微辛、淡滲利濕，用治濕邪蘊郁中焦，可謂恰合病機。羚羊角、連翹、牛蒡子、粉丹皮既可清宣表邪，又能清泄厥陰。又如“風溫郁火”案，病因系“春溫時邪”，初起“微憎寒，繼則惡熱”，后溫邪“自太陰而干及陽明”，且“化火化痰，逆走包絡”，所以癥見“神思語言漸次昏昧，迄今月余”。溫邪熾盛，不僅“消爍肺胃之津液”，又“傷及厥陰，激動肝風”，而致“口噤肢搐，亦相因而見”。溫邪深入厥陰，痰熱蒙蔽心包，故曰“內閉已著，誠為險候”。吳氏據外癥辨析病機，判斷病勢，若老吏斷獄，洞若觀火。故其論治，清營分之熱，養肺胃之陰，豁痰透竅，平肝鎮痙。層次井然，有條不紊。

1.2 育陰保津，先安未受邪之地 《內經》云“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。陰津、陰液是人體抗擊溫邪的根本，是人體正氣抗擊溫邪的主要方面。在外感熱病中，陰津、陰液易損而難復，陰津、陰液的盛衰往往決定著病情的輕重、病勢的進退和預后的好壞。所以溫病的治療大法不外育陰保津，在此基礎上，清熱、瀉下、宣透、豁痰、芳化等方法皆是手段。其最高的目的就是存陰。陰液不虧，病勢輕淺易已，即使熱邪熾盛，亦預后良好。吳氏在治療溫病時，深諳此道。常既病防變，預為設法，法葉氏“面色蒼者，須要顧其津液”、“務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。這也是中醫“治未病”的一個重要方面。充分表明吳氏在溫病的治療中具有極其豐富的臨證經驗。如其案語中常見“深恐邪入心包，有神昏痙厥之變”、“由風溫內襲，深恐傳入厥陰，致變閉喘”、“脈糊數，左三部更往來無韻。內閉已著，誠為險候”、“恐液耗風動，將有閉脫之憂”、“深恐痙厥踵至，勉擬玉女煎法”、“深恐轉入厥陰，致變痙厥”、“耳漸鈍，防發斑疹，致變神昏”等告誡，并非等閑敷衍塞責之語，實是閱歷有得之言。若非對外感溫病有豐富的實踐，安能道出只字。如“暑溫”案，即是一則經典案例，體現了吳氏對病情辨析入微，見微知著，同時又能防微杜漸，既病防變，顯示了高超的醫術和卓識。暑溫時邪本即易耗津液，而陰津耗損之后，往往熱勢更盛，病情進展，正氣退卻。此案從脈象上看，“滑數”本是熱病之脈。而“左關帶弦”：“左關”是肝脈本位，“弦”即肝體不足、肝用有余之象，提示肝陰不足，肝陽僭逆，不安于本位。肝開竅于目，淚為肝之液，患者涕淚稀少，更印證了肝陰之虛。同時見“時懊不安，神形呆滯”，即有煩躁不安，反應遲鈍，預示有邪熱上擾心神、痰熱蒙蔽心包之象。據此告誡“深恐轉入厥陰，致變痙厥”。不僅如此，若進一步發展，痰熱蒙蔽心包，還會出現神識昏昧的表現。故擬定治法：首先要清泄暑熱，同時“先安未受邪之地”，泄肝木之有余，佐以芳香豁痰之品，以避免痰熱穢濁蒙蔽心包。方中連翹心、青蒿梗、金釵石斛、益元散、杏仁、焦山梔皮、鮮荷葉等清泄暑熱；純鉤鉤、羚羊角、白蒺藜、飛青黛平肝泄木，防其痙厥；天竺黃、竹茹清化痰熱；川郁金、鮮石菖蒲根芳香通神，以防神昏。辨析病機如抽蕉剝繭，層層深入，處方用藥則環環相扣，深契病情。

綜觀之，吳氏對于溫病治療經驗宏富，既宗葉派，又有創見，不僅堪稱名家，亦可稱大家。

２ 論治咳嗽，擅用五行生克理論

吳氏治療雜病崇尚經典，取法東垣、丹溪等醫家，療效卓著。治病十分重視保胃氣、存津液。現以咳嗽為例，管窺其經驗特色之一斑。

咳嗽一證，其臨床表現多端，病緒紊如。內經云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并以臟腑分證，如心咳、腎咳、小腸咳、膀胱咳等，論治以針刺之法。明·張景岳將咳嗽分為外感、內傷兩大類，外感咳嗽又據病因分為風寒、風熱、暑溫、秋燥等型，內傷分為痰濕、痰熱、陰虛、肝火等數端。吳古年論治咳嗽，尊崇張景岳，概分為外感、內傷，分別論治。其醫案中論治咳嗽者20余則，以內傷咳嗽為主。今將其治療內傷咳嗽的經驗歸納如下：

2.1 培土生金 咳嗽因于脾肺兩虛者，或久咳傷肺，子病及母者，宜以此法。如“咳嗽寒熱”案：“痰少嗆稀，病有退機”，又見“寒熱作潮，一輕一重，腹痛偏右，飲食欠醒”，斷為“營衛虛而脾胃不和也”，治療以六君子湯加生米仁、炒麥芽益氣健脾和胃助運，以杜生痰之源；又合小建中湯補益中氣，調和營衛。如此則脾土得培，肺金之氣自然充復。又如“咳嗽”案，病機系“咳嗽纏久，肺陰自虛，子虛母亦虛，自有此候”，且“脈嫌濡小”，是脾肺兩虛無疑。故“再以培土生金法治之”，藥用參須、懷山藥、茯苓、炙甘草、炒薏苡仁、青鹽制陳皮、紅棗等培補脾土，補而不燥，佐以野百合、杏仁、川貝、款冬花、糯稻根須等滋陰肅肺。所謂虛則補其母，脾土旺則水谷精微始能灌溉四旁，五臟六腑皆得其養。也是他臨證顧護胃氣、重視脾胃學術思想的具體體現。

2.2 佐金平木 肺金的肅降與肝木的升發相輔相成，維持著人體氣機的升降出入，正常運行。肺金承制肝木，肺為肝之所不勝。但肺為嬌臟，肝為剛臟，肝木旺則橫逆，或肝陽亢則僭越，往往反侮其所不勝，出現木火凌金、肝火沖肺而致咳嗽，甚則咳血、咯血，久延易成虛損。吳氏論治，運用五行生克理論，佐金平木，頗有心得。常用青黛、蛤殼（黛蛤散）、粉丹皮、石決明等藥物清泄肝火、平肝降逆，用杏仁、枇杷葉、川貝、霜桑葉等味肅肺止咳化痰。如“咳嗽”案：“肝陰素本不足，木火上沖，肺失順降，去冬迄今，小有咳嗽。肺開竅于鼻，肺之絡又會于耳中，竅與絡均失清肅，自有鼻息不宣，耳時作鳴之候。日來目糊多眵，亦木火凌金使然。脈左濡小近弦，右寸關滑中帶數。脾胃中又必有稠痰濕濁，宜兼顧之”，本案病機有3層：其一，肝陰素本不足，木火上沖，日來目糊多眵，脈左濡小近弦是其見癥；其二，木火凌金，肺失順降，故見去冬迄今小有咳嗽，且有鼻息不宣，耳時作鳴之候；其三，“脾胃中又必有稠痰濕濁”，故見右寸關滑中帶數。故治療“宜兼顧之”。方中制女貞子、青黛拌蛤殼、粉丹皮、霜桑葉、石決明等養肝陰、泄肝火、平沖逆；西洋參、經霜桑葉、冬瓜仁、杏仁、枇杷葉露等肅肺降逆止咳；茯苓、橘紅、宋制半夏、生米仁等化脾胃中稠痰濕濁。理法方藥一以貫之，秩序井然。

2.3 滋水生金 在咳嗽、失音及喉痹等病證的治療中，吳氏十分重視滋陰法的運用。臨證多從陰虛立論、滋陰立法，繼承了丹溪滋陰學派的衣缽。案語中多見“咳嗽纏久，肺陰自虛”、“素患喉痹，陰分自虛”、“喉痹纏久，總屬陰虛陽浮”、“失血纏久，又兼咳嗽不已、失音，肝腎自虛”、“咯血纏久，肺陰自虛”等語，反映出其一貫的學術觀點。故其論治注重滋水生金，或滋清并用，或甘柔滋中，或涼肝滋肺，然后在此基礎上隨證加減。如“失音蒂丁下垂”案，病機系“咳嗽纏久，肺陰自虛，虛而挾痰則音出不亮，其蒂丁下垂，咽喉礙痛，陽亦不潛”，在滋陰養肺的基礎上加利咽開音之品。又如“瘧后咳嗽”案，癥見“猶寒熱往來，咳嗽作止無定，脈嫌濡小”，斷為“營陰虛而未和”、“肺胃之津液未能充復故也”，雖有瘧未除，仍以滋養肺腎之陰為主，藥用熟地、北沙參、麥冬、二至、炙鱉甲、蓮子等。對于咳嗽“脈沉細而數，陰未充復”者，用西洋參、麥冬、二至丸方、淡鱉甲、丹皮、石斛、冬桑葉、藕肉以滋陰養肺，加川貝、杏仁、地骨皮、生蛤殼等肅肺降逆。這也是吳氏臨證重視養陰存津學術思想的具體運用。

吳古年學識淵博，醫理精深，醫術高妙。其學術專著有《本草分隊發明》經門人凌奐修訂后著為《本草害利》刊行，以兵法軍列為喻，結合臟腑、補瀉，將藥物進行分類，詳述藥物的利害。因切合臨床實用，在本草著作中影響較大，流傳亦廣。

[1]陸拯，主編.近代中醫珍本集·醫案分冊[M].杭州：浙江科學技術出版社，2003：125～174.