手外傷組織缺損腹部帶蒂皮瓣移植護理

陸金英

各種創傷致手部皮膚軟組織嚴重缺損，單純植皮無法修復者，臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣修復創面，恢復手的功能。其優點是：皮瓣面積大，循環可靠，易于成活，外觀好，供瓣區隱蔽[1]。2006年1月-2009年6月我院對116例手外傷組織缺損應用腹部帶蒂簿皮瓣移植，由于重視圍手術的觀察和護理，斷蒂后指導正確功能鍛煉，結果皮瓣成活高，肢體功能恢復良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共116例，男性74例，女性42例；年齡19～53歲，平均（27.5±5.6）歲；組織缺損部位在手背33例，手掌13例，手指43例，手背及手指27例；撕脫傷51例，擠壓/砸傷32例，切割傷33例；均有肌腱、骨外露，不能用游離皮瓣移植修復創面，而用腹部帶蒂皮瓣修復創面。116例中，術后有3例皮瓣遠端出現部分壞死，其余皮瓣完全成活，皮瓣蒂部局部感染4例，經換藥、抗生素應用后控制。出院后隨訪除3例皮瓣欠平整、皮瓣顏色與周圍有差異，其余病例手部皮瓣顏色和周圍相似，功能恢復良好。

1.2 治療方法 在腹部設計合適大小、形狀切口的皮瓣，蒂部脂肪組織盡量多保留，待斷蒂時再修整，將缺損處埋入腹部皮下，進行縫合。超簿皮瓣轉移后盡量使皮瓣與受區貼緊，術后觀察切口情況、皮瓣血運等，進行患肢制動。皮瓣成活3周左右行再斷蒂手術，斷蒂時要仔細、輕柔，操作時勿擠壓、搓按皮瓣，避免損傷剛剛建立起皮瓣血運以確保皮瓣的質量。

2 護理

2.1 心理護理 本組患者對傷手包埋于腹部除具有恐懼、焦慮等心理外，還對術后功能的恢復特別擔憂。對此，我們向患者解釋帶蒂皮瓣移植的優越性、方法，講解術后傷手包埋3周左右斷蒂，傷肢包扎固定方法，約束制動、絕對臥床休息8～10d，使患者對移植過程及預后有一定的了解，以保持良好的心理狀態。

2.2 術后體位安置 術后取平臥位或頭部抬高10～20°，總的原則是不可使皮瓣受壓，防止皮瓣血管發生扭曲和張力，以免影響移植皮瓣的血供。絕對臥床休息8～10d，患肢制動，并用繃帶包扎固定壓力均勻，包扎持續5～7d后再放松，臥床期間應向健側翻身，避免臥向患側，防壓迫傷肢影響皮瓣血供。術后下肢在床上做主動運動，防止下肢靜脈血栓形成，并指導多食粗纖維食物以保持大便通暢。

2.3 病房環境 術后室溫保持24～26℃，患肢注意保暖，術區用40～60W紅外線燈照射，距離40～50cm，每次0.5h，每日2次，以保持患手周圍溫度恒定，因寒冷刺激可引起局部血管痙攣，影響皮瓣成活。病房門口掛禁煙標志，病室內嚴禁吸煙，因煙中尼古丁等物質既能引起血管痙攣，還容易損傷血管內皮細胞，易造成吻合血管栓塞[2]。

2.4 皮瓣血運觀察 為了便于觀察，我們在位于皮瓣中央的包扎敷料上開小窗，每0.5～1小時觀察1次。（1）皮瓣色澤：正常血供皮瓣皮膚紅潤，如青紫色表示靜脈回流受阻，蒼白表示動脈供血不足。（2）血供情況：用示指指腹壓迫皮瓣皮膚呈蒼白色，壓迫解除后皮色可在1～2s轉紅潤表示血供良好，毛細血管充盈如果延長5s以上表示有血運障礙，本組3例皮瓣遠端出現部分壞死。（3）腫脹和出血：術后皮瓣均有輕度腫脹，一般4～5d左右開始消退，移植創面敷料有鮮血滲濕表示有出血發生。（4）皮溫：手術結束時移植組織的皮溫一般較低，通常應在3h內恢復[3]。可采取簡易皮溫觀察法，即用指背接觸患、健側皮膚各20～30s來測試皮溫（因指背皮膚由橈神經支配，對溫度較敏感）。

2.5 有效鎮痛 手部感覺神經豐富，故術后疼痛常較劇烈，尤以術后24h最為劇烈[4]。疼痛可致焦慮、緊張等不良情緒使血管痙攣，而有效的鎮痛可明顯緩解焦慮及疼痛程度，避免患者躁動。推薦患者使用PCA型（自控裝置）止痛泵，內含曲馬多、芬太尼等多種藥物混合，患者可自行控制追加藥液的輸注劑量，達到個體化用藥的目的。

2.6 用藥護理 術后須使用抗感染、抗凝、活血等藥物[5]，切忌使用血管收縮藥物。預防感染可使用頭孢類藥物；如發生感染，則需行創面培養確定致病菌及敏感抗生素，并使用敏感抗生素抗炎治療。抗凝、活血藥物常使用川芎嗪、復方丹參針等藥物，丹參的應用有利于受區創周微循環血流的增加，有利于皮瓣和受區毛細血管的吻合，有利于皮瓣血運的重建，提高了皮瓣成活率。由于臨床上丹參制劑有過敏等情況報道[6]，應嚴密觀察有無過敏反應，用活血化瘀類藥后觀察有無鼻衄、出血等不良反應。

2.7 預防創面感染 進行換藥等操作時要嚴格遵守無菌操作規程，避免醫源性感染，保持創面敷料干燥清潔。對膿液較多腫脹明顯的傷口，每日換藥1次，應保持表層敷料不被分泌物滲透。分泌物不多，肉芽生長較好的傷口，可每3日換藥1次。告知患者保持傷口清潔干燥。分析4例發生感染患者，感染因素為創傷時污染嚴重，軟組織挫傷明顯，創面暴露時間長等，感染發生后及時行創面培養確定致病菌及敏感抗生素，通過換藥、使用敏感抗生素，感染均被控制。

2.8 斷蒂護理 術后3周左右進行斷蒂，斷蒂前一段時間必須進行皮瓣血運訓練。方法：用不損傷皮膚組織的腸鉗套上橡皮套，將活蒂夾住，通過阻斷活蒂對皮瓣血液供應觀察皮瓣顏色有無改變。第1日可夾5～10min，以后逐日延長阻斷時間，直至夾1h膚色無變化和水腫時，表明皮瓣與受區間血液循環已很好建立，斷蒂后不會出現血液循環障礙，便可斷蒂。斷蒂后新建立的血循環尚較脆弱，應繼續抬高患肢，促進血運，以及避免皮瓣受壓，引起血運障礙。

2.9 康復護理 術后在腹部的手指即可進行主動屈伸功能鍛煉，可有效減少肌腱及關節囊的粘連和攣縮[7]，鍛煉應循序漸進。功能鍛煉按時間可大致分為3個階段：術后1周，指導患者進行肩肘腕關節緩慢活動，腹部內手指屈伸運動，防止關節粘連、僵硬；鍛煉時，患者健手扶住患手皮瓣，動作要適度，次數不宜過多，避免撕裂，每日2～3次；術后2～3周，鼓勵患者下地活動，可在床邊做下肢、腰部及健側上肢的活動，鍛煉前患肢行繃帶外固定。斷蒂后指導患者作肩、肘、腕及患指的主、被動功能鍛煉，鍛煉手指的捏、抓、握、捻的功能，主動屈伸掌指關節和指關節。抗阻力練習，可用捏皮球或挑橡皮網方法。

3 小結

通過對116例患者的護理，我們認為做好心理疏導使患者以最佳心態接受治療和護理是皮瓣移植成功的前提。術后傷肢有效鎮痛并包扎固定，絕對臥床休息8～10d，患肢制動防皮瓣受壓移位蒂扭轉，嚴密觀察防止發生血管危象，做好局部創面護理防止創面感染等措施是確保皮瓣成活的關鍵。傷肢正確康復鍛煉是促進肢體功能恢復的重要手段。

[1]王紅霞，郭紅霞.腹部帶蒂皮瓣修復手創傷圍術期護理[J].基層醫學論壇，2008，12（12）：306.

[2]杜克，王守志.骨科護理學 [M].北京：人民衛生出版社，1995：670～673.

[3]顧玉東.四肢顯微外科修復 [M].上海：上海醫科大學出版社，1998：25 ～53.

[4]傅愛鳳，黃日妹.護理干預減輕手外科病人術后疼痛效果觀察[J].護理學雜志，2002，17（8）：603 ～605.

[5]杜克，王守志.骨科護理學 [M].北京：人民衛生出版社，2000：491～494.

[6]張艷芝.復方丹參注射液不良反應分析[J].中國藥物應用與監測，2005，3（2）：29 ～ 31.

[7]張錦玉，李碧光.工業性手外傷流行病學特征及預防對策[J].解放軍護理雜志，2004，21（7）：32 ～33.