1例乳腺癌患者大劑量碘海醇滲漏的護理

黃晨燕 何麗娟

造影劑增強掃描是目前CT檢查、診斷中的重要技術手段之一，我院常用的藥物是非離子造影劑碘海醇。為了更準確地控制造影劑的總量、流速，在CT增強造影中準確獲得被增強臟器的多期掃描圖像，故自1999年始我院以高壓注射器代替護士手工推注造影劑。因患者靜脈條件及推注造影劑速度的不同，時有碘海醇外滲。一般在滲漏局部用50%硫酸鎂濕敷治療，均能取得顯著效果。但在臨床中發現1例大劑量碘海醇滲漏的病例出現嚴重的局部反應，經積極護理，取得良好的治療效果。現報告如下。

1 病例介紹

患某，女性，53歲。診斷為右乳腺癌術后，患者于1年前行右乳癌根治術，病理示為浸潤性導管腺癌伴癌組織淋巴結轉移。在我院曾行AC化療方案4周期和局部放射治療，效果不顯著，已繼行GP姑息化療方案3周期，本次入院擬行第4周期的姑息化療方案，因患者外周靜脈條件差，均選擇頸部深靜脈置管后靜脈化療。患者入院后行頸、胸和上腹部CT平掃+增強檢查示右肺轉移，心包積液，頜下、雙頸部和縱隔多發性淋巴結腫大。增強造影檢查過程中，患者自覺高壓注射器推注造影劑約5～10s后就自覺腕部穿刺點出現進行性加劇的腫脹感，但無疼痛感，故未告知醫務人員，堅持至造影劑推注完畢。所用造影劑為非離子型造影劑碘海醇，濃度為350mg/L，按1.5mL/kg體重劑量注射，總量為90mL，注射速度為3mL/s，故估計碘海醇滲漏量為60～75mL；CT機為美國GE公司生產的Light Speed 16排螺旋CT；高壓注射器型號為蘇州JL-100F醫用CT增強注射泵；碘海醇為揚子江藥業公司生產。

2 護理方法

局部穿刺靜脈為左腕部橈靜脈，碘海醇滲漏后出現全左手掌部和腕關節上8cm的左前臂的腫脹，腫脹最明顯處的高度為6cm，但無明顯痛覺，當日即予常規護理：50%硫酸鎂局部常溫濕敷，左前臂抬高制動。第2日局部出現腫脹加劇，散在小水泡數10個，其最大直徑不超0.5cm，伴輕度疼痛，指尖發白，繼予前日方法護理。第3日出現肘部以下的全前臂腫脹和疼痛明顯，全前臂遍布大小不等的水泡，直徑最大超過5cm，即請燒傷科會診后，按淺度燒傷創面護理：水泡穿刺抽液，其液體為淡黃色或血性；德莫林外噴滲漏腫脹創面后覆蓋單層消毒油紗布；外層覆蓋單層消毒碘伏紗布，據局部創面情況換藥每日1或隔日1次。同時遵予口服莫西沙星0.4g每日1次，連續6d，以預防性抗感染。按淺度燒傷創面處理，第2日患者自覺局部腫脹疼痛感明顯緩解，無新水泡出現，并當日遵行GP姑息化療方案第四周期，并順利完成。按燒傷創面護理，第8日患者左前臂腫脹已基本消退，水泡創面已開始結痂，左前臂活動無功能障礙；第15日患者左前臂腫脹已完全消退，水泡創面痂皮脫落愈合。本病例總病程為17d。

3 討論

碘海醇為非離子型造影劑，可用于血管內、珠網膜下、體腔內等的造影檢查，在臨床上以血管內的造影檢查最為常見。碘海醇具有濃度大、滲透壓高、吸收慢的特點。滲漏后由于造影劑的高滲性，水分從細胞內排出，血管內皮細胞發生滲透性皺縮[1]，可致局部疼痛，但在相同滲透壓時，非離子型造影劑的化學毒性是小于離子型的[2]；因其兼具有吸收慢的特點，故局部組織的持續性高滲透壓的腫脹易致骨筋膜室綜合癥和肢體遠端和局部的缺血性壞死。

預防是防止藥物滲漏的關鍵。在此病例中，患者有長期的放療、化療病史，故患者血管脆性增加、血管變細，再加上本身血管條件差，故造影時使用注射器推注時，壓力大，故易出現血管破裂致藥物滲漏；患者雖有反復行CT檢查的臨床經歷，卻忽視了有可能出現藥物滲漏的主觀認識及自我處理，也是導致藥液外滲的原因之一，有認為在不影響診斷的情況下，藥物推注速度保持在1.5mL/s，用藥量一般不超80～85mL，在用藥同時給予適當壓力按壓穿刺處，免針頭脫出，造成藥液外滲[3]。本病例中選擇的是易活動的腕關節處橈靜脈，也是導致造影劑外滲的原因之一，若外周靜脈條件實在差，在無禁忌癥的情況下也可選擇頸靜脈或下肢靜脈[4]。針對特殊患者應作好心理護理和相關造影掃描知識的宣教，告知患者在注射器推注藥物的過程中若出現局部靜脈穿刺處的脹、痛感，應及時用約定手勢或對講設備告知工作人員；使其認識到一旦出現藥物滲漏，應保持良好積極心態，相信工作人員的積極專業處理，能有理想的效果，一般不會留有后遺癥。

滲漏后個性化的積極處理有文獻報道[5]，在碘海醇滲漏后局部采用30%～50%的硫酸鎂濕敷，均能取得良好的治療效果。但本病例至少有60mL碘海醇滲漏，局部腫脹明顯；有頸部、頜下、縱隔淋巴結腫大，心包積液、胸腔積液，故很大程度地影響了左上肢的靜脈回流和外滲藥物的吸收；化療期間很可能出現骨髓抑制的副反應，導致局部滲漏創面的感染；右乳腺癌根治術后僅1年，故左側肢體的功能代償尤顯重要，若處理不當，不但會影響患者的生活質量，更有可能導致醫療糾紛。在處理上除了用經典的有肯定療效的50%的硫酸鎂濕敷，患肢抬高制動外，更是每班次每2小時觀察1次，并嚴格床邊交接班，監測血象、體溫變化，嚴防肢體缺血性壞死和局部創面的感染。在病情進展時觀察其創面類似于淺度燒傷創面，故在匯報醫生時建議可否請燒傷科會診，會診后局部使用的德莫林噴灑型粉劑又名皮膚創面無機誘導活性敷料，其作用機理是應用具有人體上皮細胞再生誘導作用的無機元素為生物活性成分，主動誘導上皮細胞的增生，促進傷口快速愈合；無機元素還可有效地中和創面的酸性滲出物，保持創面不受感染，減少皮膚愈合后瘢痕的形成。德莫林為燒傷科常用藥物，但其在壓瘡創面中的療效也確定[6]，但尚未有在碘海醇滲漏后護理中的相關報道，僅初步認為其在本病例的護理中起了不可忽視的積極作用，進一步的確證，尚待積累更多的臨床病例。

[1]夏四元，崔智娟，鄭良成，等.造影劑的副反應及護理對策[J].解放軍護理雜志，2002，19（1）：14.

[2]王毅翔，何國祥，吳晶濤，等.X線造影劑對人血管平滑肌的損傷及對其增值的影響[J]. 中華放射學雜志，1998，32（7）：481.

[3]韓麗群，卿時漢，彭光明.CT造影劑的應用[J].中國醫學影像技術，2001，15（6）：595.

[4]張紅.數控注射器在CT增強時的護理操作體會[J].實用護理雜志，2002，16（12）：33 ～ 34.

[5]趙文匯.造影劑外滲應用硫酸鎂21例觀察[J].中外醫學放射技術，1995，9（1）：206.

[6]夏瑩.德莫林在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡護理中的應用[J].現代護理，2007，13（32）：3122.