小兒呼吸機的質量控制

【作 者】龔得朋，章輝

1 浙江省瑞安市婦幼保健院 ，浙江，瑞安，325200

2 浙江省杭州市西湖區第二人民醫院 ，浙江，杭州，310024

呼吸機是用作對自主呼吸衰竭或呼吸停止的重癥病人提供輔助呼吸功能的醫療急救和生命支持設備，現已廣泛應用于臨床各個科室，如急診室、呼吸監護病房、ICU、手術急救和麻醉術后恢復等。呼吸機是臨床風險高、培訓量大、使用難度大的醫療設備之一。尤其是對應用于新生兒的小兒呼吸機，由于隨著機械通氣技術的迅速發展，其功能不斷完善，在質量、安全等方面大為提高，但它對臨床使用人員及工程技術人員也提出了更高的要求。

新生兒的呼吸生理與成人有著很大的差別，我們首先在選擇小兒呼吸機的工作上下了較大的功夫。由于新生兒呼吸系統的各個臟器發育還不成熟，其特點是肺順應性小，肺總量小，潮氣量小，自主呼吸觸發能力弱，氣道阻力容易發生變化，氣道壓力波動大，呼吸頻率快，吸氣流速慢以及呼氣末肺泡彈性差等。因此，我們選擇了具有持續恒流供氣、氣道近端安裝高靈敏度流量傳感器（即在氣管插管與呼吸機的管路之間）、小死腔加溫濕化器、良好順應性的呼吸管路（采用可高溫高壓消毒硅膠管）、并有定壓限時通氣模式（PCV，PSIMV）和報警功能完善的STEPHAN Christina小兒呼吸機，作為新生兒專用的呼吸急救設備。隨著新生兒呼吸機在臨床中的使用越來越多，為了它在臨床搶救中發揮應有的作用，并防范工作中發生故障，應對臨床應用中的風險評估、安全管理和計量檢測等質量管理方面進行控制，顯得尤為重要。只有加強呼吸機應用的質量控制和維護工作，才能提高其安全性和使用效率，控制設備運行費用，減少意外停機時間，有效地完成其所承擔的醫療任務，避免因設備故障給病人和操作使用人員帶來各種風險與安全隱患。下面談談我院對小兒呼吸機在臨床應用中的質量管理和存在的問題，并提出解決問題的對策和方法。

1 應用的現狀和存在的問題

1.1 小兒呼吸機存在交叉感染的風險

由于呼吸機消毒不嚴或醫務人員帶菌操作，會使細菌直接接種或造成病人的交叉感染，因而產生由呼吸機引起的常見并發癥，即呼吸機相關肺炎VAP(ventilator associalated pneumonia)。而機械通氣時間如大于48h時，則VAP發生感染的機率就越高，國外報道VAP發病率達 49%～70%，國內調查統計,發病率在43.1%。VAP發生，與護理等操作有著密切的關系,應引起大家普遍重視。相關機構近幾年就其預防對策作了大量的實驗和研究。

1.2 醫務人員操作技術差異大

平時需要呼吸機救治的新生兒不多，呼吸機使用的頻率也就不高。廠家安裝儀器時沒有對所有醫生和護理人員進行培訓和指導，參加培訓者也只是簡單的操作培訓，沒有規定由專人管理，加上沒有制定嚴格的操作制度，在遇到危重的新生兒需要搶救時，就會使對呼吸機的調試、參數設置、管道及濕化瓶的連接等操作顯得不大熟練，往往會導致儀器人為報警或出現故障，有時可能會在搶救時必須有熟練的醫護人員現場向不熟練的操作人員進行指導。這樣就會造成呼吸機的使用風險，發生呼吸機臨床應用的不良事件，延誤新生兒的成功救治。

1.3 沒有統一規范的安全使用制度和保養規程

由于小兒呼吸機技術含量高，機電一體化程度較為復雜，其參數設置多且復雜，如潮氣量Vt、呼吸頻率Freq、氧濃度FiO2、呼氣末正壓PEEP、吸呼氣流量設置、觸發靈敏度Trigger設置及各種報警范圍等設置，如設置后與病人身體狀況不相符，就有可能出現儀器誤報警，影響了病人搶救的及時性和有效性，所以制定規范的安全使用制度勢在必行?？紤]到因消毒不嚴密或醫務人員帶菌操作時，也會發生感染等事件，所以有必要制定一整套包括日常對小兒呼吸機的呼吸管道、面板、濕化器等消毒、維護保養以及使用制度在內的操作規程。

1.4 損耗配件的更換和維護不理想

小兒呼吸機中監測氣流量的流量傳感器和監測氧濃度的氧電池，是呼吸機安全運行的重要部件，屬于應定期更換的損耗件，一旦失效，會使呼吸機的使用存在安全隱患。目前大多數做法是在儀器出現報警或失效后才對其進行更換，存在不安全問題。由于病人多，加上醫務人員少，平時對呼吸管道、螺紋接頭（包括Y型接頭）、濕化器、儀器面板等與質量安全有關的部件的清潔、消毒也不嚴格。

2 解決問題的對策和方法

針對以上存在的問題，我們采取以下各種方法，完善呼吸機的安全使用，為降低醫療風險提供保障。

2.1 做好接入病人前的例行檢查

接入病人前的例行檢查，包括電氣安全、儀器各種功能情況、報警異常處理等一系列有關安全運行工作。我院規定每天各抽出一名當日值班醫生和護士對儀器的工作情況進行晨檢，并作好記錄，以備下次應急使用。具體是先接通氣源、電源，接好整套已消毒的外部管路（包括濕化器、模擬肺和壓力傳感器等），通電試機，查管道有無漏氣，觀察報警提示，看參數顯示是否正確，氧濃度和流量監測是否穩定，待運行20分鐘左右，再看設置參數和顯示參數是否一致和穩定。有無漂移現象，以決定儀器是否可以待接病人使用。如果儀器存在問題（如報警無法消除等故障），及時與醫院的工程技術人員進行聯系，請求解決。在工程技術人員也無法解決時，在最短的時間里與廠家技術人員聯系，盡快維修，以保證呼吸機能處于正常的待機狀態中，以備急用。

2.2 使用前后的嚴格消毒

呼吸機由于存在交叉感染的潛在風險，平時使用前、后應對其進行嚴格的消毒處理，避免交叉感染的發生。我們在呼吸機的每次使用后及時拆卸呼吸管道、濕化瓶和各接頭，并對它們進行高溫高壓或消毒液浸泡等消毒，同樣要作好交班記錄，以備下次使用；濕化器內的加熱棒（無法拆卸）用無水酒精擦洗處理，并用消毒過的紗布包裹好備用。用酒精對儀器面板進行清潔處理。而過濾網的清洗、儀器內部的除塵和損耗品的更換，由我院的工程技術人員每季度進行保養和維護，記錄好消耗品開始使用的時間，不等到氧電池失效時再進行更換。這樣做不但為儀器的下次使用作精心準備外，保障了儀器的安全使用，減少儀器故障的發生及延長儀器的使用壽命。

2.3 加強醫護人員的培訓和交流學習

由于小兒呼吸機是一臺使用和操作都較為復雜的醫療儀器，而且使用頻率又較低，所以要定期組織使用科室人員進行呼吸機的使用操作和維護管理的學習交流。可以是使用科室（尤其是NICU）內操作熟練的人員與使用較少的人員進行交流，或邀請廠家的工程師以及與醫院的醫學工程師一起共同進行使用和技術方面的交流，使大家都能熟練地操作儀器，這對提高呼吸機的安全應用和嬰幼兒的救治率，減少錯誤使用帶來的潛在風險，都具有積極的促進作用。

2.4 制定安全操作規程和PM維護

鑒于小兒呼吸機的特殊性，其操作相對專業和復雜，涉及多方面的工作，如消毒、安全使用、消耗品的定期更換、維護保養和檢測以及醫療不良事件的監測等，我院制定了一整套較為完善的操作規程，以此來規范并要求醫護人員嚴格執行。這為降低醫療風險和提高安全管理具有積極的促進作用。儀器的PM維護工作，由我院的醫學工程技術人員來完成，包括儀器內外部的清潔保養、損耗品的更換、安全性能的檢測和損壞后的及時維修等。一般每季度對呼吸機做一次PM維護，并記錄維修和消耗品更換的時間，以便下次查對。醫學工程技術人員與科室操作人員共同對小兒呼吸機進行計量檢測，以防范使用不良事件的發生，為安全使用提供有力的保障。這對呼吸機的質量控制具有重要的意義。

采取以上預防措施，可減少VAP的發生，減少呼吸機意外停機，提高設備效益，減少醫療糾紛，避免各種風險與安全隱患。所以，認真做好以上各項工作，對保證呼吸機安全運行，降低醫療風險具有重要的意義。

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