內部審核是質量管理體系有效運行的關鍵

◆吳亦民 楊大鎖 張 明 林云濤 李曉青

內部審核作為一種管理手段,特別是被 ISO 9000族標準列入質量體系要求之后,正日益被人們所重視[1]。內部審核是組織內部人員進行的審核,又叫第一方審核。內部審核主要有質量管理體系審核;過程質量審核;產品 (服務 )審核 3個方面。內部審核能及時發現存在的問題,及早實施糾正預防措施,以完善和改進醫院質量管理體系[2]。醫院內部審核是醫院ISO 9001質量管理體系的一個關鍵過程。

我院內部審核主要包括 3個方面:

(1)醫院質量管理體系的總體審核。指對臨床醫技、行政職能、后勤保障等相關部門體系文件的建立、實施、系統性運行和持續改進進行全面審核,驗證醫院質量管理體系的符合性、適宜性。

(2)過程質量的專項審核。對醫院質量管理體系某個過程有選擇性的進行審核,是部分審核或專項審核。如物資管理和醫院安全專項內審;藥品、試劑安全有效性專項內審;消毒隔離控制情況專項內審;醫院合格供方專項內審和跟蹤審核等,主要以驗證醫院質量管理體系某個過程是否有效運行。

(3)產品 (服務)質量的目標審核。對于醫療文件書寫質量、滿意度及部分效率指標,我們采用動態審核,每月和每季按照醫院制定的《綜合目標考核》和《質量目標》進行考核,以驗證醫院質量管理體系是否達到預期目標。

通過醫院內部審核,綜合評價質量管理活動,對審核中發現的不合格項采取糾正和預防措施。通過醫院內部審核工作的實施,促進了醫院質量管理體系有效運行,為提高醫院管理水平起到了積極作用。

1 內部審核程序和方法

醫院內部審核相當于組織內部的自行檢查,其包括全面檢查、專項檢查和定期考核。這種自行檢查不同于上級主管部門的工作檢查。一般上級主管部門的檢查往往只對檢查結果進行反饋,但不追蹤改進的結果;醫院內部審核要對檢查結果中的不合格項進行跟蹤審核,直到改進措施落實為止。

1.1 內部審核的目的、職責

根據醫院質量管理體系文件要求,檢查服務流程、操作規范、管理過程等是否得到有效實施和持續改進。

醫院內部審核由醫院管理者代表全面負責,質管辦負責制定《年度內審計劃》,經管理者代表審核,提交院長批準。內部審核每年不少于 1次。管理者代表還可根據醫療體系運行情況,對存在較多的問題,增加審核頻次或進行專項內審。內審組長由質管辦負責人擔任,成員由經院長聘任、并且培訓合格后獲得內審員聘書的內部審核員組成。質管辦負責每月和每季按照《綜合目標考核》和《質量目標》進行定期考核。

1.2 審核前準備

由管理者代表根據內審計劃,向內審組長布置審核任務,提示審核重點。審核組長負責制定《內部審核通知》,編制《內部審核日程安排》,劃分內審小組。內審員分工必須與受審部門無直接責任關系。《內部審核日程安排》包括審核的目的、范圍和依據,審核小組分工、受審部門、審核要點、審核日程安排、審核報告發布日期等。經管理者代表報院長批準,并在實施審核前 1周通知受審科室。

各內審小組長組織審核小組成員根據分工內容編制《內部審核檢查表》并負責本小組的內審工作。

1.3 首次會議

管理者代表組織有關人員和受審核部門負責人召開首次會議,提出審核工作具體要求。

1.4 現場審核

內審小組成員按照《內部審核檢查表》對被審核部門進行現場觀察、調查、詢問、查閱質量記錄等,并檢查該科室的體系文件執行情況。做好審核記錄。

1.5 內部溝通會議

現場審核結束后,內審組長召集各內審小組溝通會議,聽取匯報,對提出的問題進行分析討論,初步判定不合格項,并與受審核科室負責人溝通、確認。各審核小組長填寫《不合格 /糾正預防措施表》。

1.6 末次會議

管理者代表召集受審核部門負責人召開末次會議,由審核組長報告審核經過并通報現場審核情況,提出針對性的改進措施或建議。由管理者代表就本次內審情況和醫院質量管理體系運行情況提出審核結論,并對今后體系運行提出要求。

1.7 《內部審核報告》的制定

內審組長根據內審結果完成《內部審核報告》。《內部審核報告》內容包括:審核的目的和范圍、審核組織成員、受審核科室、審核日期、審核依據、不合格項分布、審核結論。《內部審核報告》由質管辦負責分發給院長、分管院長及各受審科室和有關人員。《內部審核報告》經管理者代表審核,院長批準,輸入當年的管理評審。

質管辦將全院各部門的每月《綜合目標考核》結果、每季度的《質量目標》考核結果匯總、分析,經管理者代表審核,院長批準,并反饋給相關部門。全年目標審核的結果同樣輸入當年的管理評審。質管辦負責妥善保存所有醫院內部審核的各項資料。

1.8 不合格項的處置

各科室負責人根據質量管理體系標準和醫院質量管理體系文件要求,就《不合格 /糾正預防措施表》中指出的問題和目標考核中未達要求的指標,組織科室人員進行原因分析,制定糾正、預防措施并組織改進,明確改進期限。

1.9 跟蹤審核驗證

審核小組根據科室確定的改進期限,跟蹤驗證并做好記錄。《不合格 /糾正預防措施表》交質管辦保存,并作為《內部審核報告》的附件。跟蹤審核驗證不合格的,在"驗證記錄"欄目內說明情況,轉入下一個 PDCA循環。

醫院內部審核結果表明,采取糾正 /預防措施以及 PDCA循環方法,可使發生的不合格服務和潛在的不合格服務得到有效的控制和改進,確保醫院質量管理體系達到預期的目標。

2 體會

2.1 體現了"領導重視"原則

醫院內部審核是一種自覺的、持續的內部管理行為,不是一項被動的應付性活動[1]。醫院內部審核小組主要由科室負責人擔任審核組長,交叉審核,內審員與受審部門無直接責任關系。審核小組成員能認真查找問題,不袒護存在問題的科室。受審核的科室負責人能客觀對待問題,認真分析原因,積極采取糾正措施。這表明,科室負責人質量意識有了較大的提高,并在醫院質量管理體系中發揮著重要的作用。比如,2008年全面內審中發現某護理單元的消毒隔離工作不達標,給予了處罰。2009年,理部與質管辦、感染管理科一起對消毒隔離工作進行專項內審,保證了療安全。管理者支持內審工作的順利實施,體現了質量管理體系中"領導重視"的原則,達到推動內部改進的目的。

2.2 體現了"全員參與"原則

就審核的本質而言,審核方和受審方所進行活動的目的是一致的,都是為了使質量管理體系有效運行[2]。在內部審核中,內審員與被審方共同研究制定糾正措施,這充分體現了質量體系中"全員參與"的原則。比如,在內審中發現,醫院在急用高值植入耗材的購進、使用、管理等環節銜接上存在問題——誰負責驗貨確認;交接簽字;保管消毒;使用后的數量確認;剩余耗材的交接等環節,醫院的《程序文件》不夠明確。為此,質管辦組織了設備科、手術科室等部門多次溝通協調,理順銜接環節,明確各自職責,并及時制定醫院《高值植入耗材管理辦法》,促使醫院高值植入耗材的管理更加規范。

2.3 跟蹤審核使內部審核更加完善

"糾正措施效果如何,和跟蹤審核有著密切的關系。跟蹤審核是審核活動不可缺少的重要組成部分"[3]。對每一次的內審結果,質管辦都要進行跟蹤審核,追蹤不合格項是否改進,預防措施是否落實,并做好跟蹤審核的記錄。比如,內審中發現的病區余藥問題,不僅管理混亂,且有安全隱患。為此,質管辦組織藥劑科、護理部和財務科等部門運用 PDCA方法,認真分析余藥產生的原因,糾正不規范工作方法,以減少病人的經濟負擔為目的,加強部門之間的溝通和協調,制定實施了《關于余藥管理的規定》,取得較好的效果。當然 ,我們在跟蹤審核中也發現,跟蹤審核有時需要多次 POCA循環,才能使糾正、預防措施真正落實到位,達到 "不合格 "項不再出現 ,持續改進的目的 ,使內部審核更加規范。

2.4 服務質量的定期考核有利于提高執行力

醫院在建立和完善醫院質量管理體系文件的基礎上,制定了對產品 (服務)質量進行考核的支撐性文件,即《綜合目標考核》和《質量目標》(院、職能部門、科室分解目標)。如門診辦負責醫療文件書寫質量考核;醫務處負責醫療內涵指標的考核。質管辦按月、季度匯總各部門的考核結果,分析并及時反饋,促使各部門質量持續改進。這種定期的、動態的內部審核,對推進醫院質量管理體系有效運行效果明顯。通過考核,客觀反映各項服務質量的真實水平及波動規律,驗證醫院質量管理體系是否達到預期的目標。

2.5 內部審核是管理者介入質量管理的重要工具

內部審核是醫院管理者介入質量管理的一項重要工具。其目的是促進質量管理體系有效運行。內部審核促使各部門管理者針對不合格項,應用科學的管理方法,實施改進措施。比如,針對病區發生的一起因水管漏水而引起醫療糾紛事件,質管辦通過專項內審尋找和分析原因,提出了改進措施并責任到人。通過這樣的方法,加強了科室管理人員的質量意識,改進了工作方法,解決了實際工作中的問題。現在,各部門、科室的管理者已自覺將內部審核的方法作為介入日常質量管理的工具。比如為迎接上級主管部門的專項檢查,醫院質管辦與相關部門組織專項內審,內審結果要好于一般的自查。

3 討論

醫院內部審核的實踐使我們體會到,醫院建立并實施質量管理體系,內部審核是其有效運行的關鍵環節之一。醫院內部審核要注重審核計劃和審核表的制定、審核人員的選擇和培訓、掌握審核方法和技巧,同時重視跟蹤審核。

通過內部審核,可進一步強化醫院科室管理人員對質量管理體系運行的認識和體會。讓優秀成為習慣。我院實施 ISO 9001質量管理體系時間雖然不長,但大家通過不斷的培訓、學習和實踐,提高了思想意識。特別是醫院管理人員質量意識的提高,促使了醫院質量管理體系的有效運行。

[1] 嵇國光,趙青.2000版 ISO9000族標準質量管理體系內部審核培訓教程[S].

[2] 潘淮寧,王長來,楊大鎖,等.加強內部審核完善和改進 ISO9001醫院質量管理體系[J].江蘇衛生事業管理,2002(6):33.

[3] 殷曉紅,楊大鎖,程敏.如何提高糾正措施的跟蹤審核的有效性[J].中國衛生質量管理,2005,12(6):17-19.