藥價虛高問題研究綜述

◆戈文魯

藥品價格虛高已經成為嚴重的社會問題,對構建社會主義和諧社會而言,無疑是一個不和諧的音符。國家發展和改革委員會于 2009年11月 9日公布了《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》,指出:要從我國醫藥產業發展現狀和醫療服務特點出發,充分發揮價格杠桿調節作用,合理調控藥品和醫療服務價格水平,促進衛生事業和醫藥產業健康發展,滿足人民群眾不斷增長的醫療衛生需求[1]。要改革藥品價格管理,改革醫療服務價格管理,力爭到 2011年,企業和醫療機構價格行為比較規范,市場價格秩序逐步好轉,藥品價格趨于合理,醫療服務價格結構性矛盾得到明顯緩解。[1]

我國學者對藥品價格虛高問題給予了高度的關注,從不同角度做了大量而深入的研究,也取得了豐碩的成果。本文試圖從藥價虛高的界定、藥價虛高的原因和治理對策等角度,對相關學者在藥品價格虛高問題上的研究成果進行綜述,以期能反映我國藥品價格虛高問題的現狀和未來趨勢。

1 有關藥品價格虛高的界定研究

對于藥品價格虛高的界定,不同學者有不同的觀點。袁杰認為,藥價虛高指的是藥品的真實出廠價格與患者購買價格之間的差額,剔除必要的流通費用后仍較高的部分[2]。馬強認為,藥品價格虛高是指藥品生產企業或經銷單位為爭奪更多的市場份額在高定價的基礎上采取高額的折讓、折扣、返點、贈物等手段向醫療機構及社會零售藥店推銷藥品的行為[3]。同時他還分析了藥品價格虛高的 4種表現形式:(1)藥品零售價格遠遠高于按照正常生產成本和期間費用加合理利潤率計算出的價格;(2)同品種藥品由于市場區域不同而導致的價格懸殊;(3)同種療效的藥品價格懸殊;(4)同種藥品由于生產廠家不同導致的價格懸殊。熊平把藥品流通渠道細分為醫院系統和零售藥店系統,并指出藥品價格虛高是:藥廠通過虛列成本、虛報支出,使藥品的終端銷售價格,高于或遠遠高于按藥品價格規制各流通環節適當加價后的最高限價,高于或大大超出藥品行業確定的平均利潤率的幅度。[4]

筆者認為我國藥品價格虛高主要表現為大中型醫療機構憑借其在藥品零售領域中的壟斷地位而制定的遠遠高于零售藥店同類或同種藥品的價格。朱宏對江西省南昌地區2所省級醫院、3所縣市級醫院、2所民營醫院和 3家藥店做了藥品市場調查,發現藥店零售價格最低,而醫療機構與藥店零售價相比有不同比例的增長。省級醫療機構藥品加成率均超過 15%以上,最高的達57.39%。2000年全國衛生統計年報數據顯示,全國各省市醫院平均藥品加成率為 27%,有的甚至高達40%～60%。[5]

2 有關我國藥品價格虛高的原因研究

2.1 醫藥價格的商品屬性

勞動價值理論認為價格是價值的貨幣表現,價格受到供求關系變動的影響,以價值為基礎,圍繞價值上下波動。因此,藥品的價格也應該是藥品價值的貨幣表現。但是藥品不是普通的商品,(1)藥品關乎患者的生命與健康,因而其效用是無價的,而且藥品特別是名牌藥品之間相對缺乏替代性,必然導致對藥品的需求曲線缺乏彈性。朱航宇,顧海 (2006)運用擴展的線性支出系統模型分析了我國城鎮居民 2003年的各項消費支出及可支配收入的截面數據,計算出城鎮居民藥品消費的需求價格彈性為 0.4438[6];姜福洋 (2006)認為藥品的消費具有剛性、非獨立性等,這些是導致藥價虛高的基礎原因[7];(2)藥品研制開發的風險明顯高于其他產業投資,只有高回報率才能吸引高投資。舍曼·富蘭德,艾倫 ·C·古德曼 ,邁倫 ·斯坦諾 (2004)認為制藥業的研發費用占銷售額的比例在主要產業中居于首位,高額的研發費用必然表現在藥品價格之中[8];(3)普通商品的價格決定采取投資→成本→價格的模式,而藥品的價格決定則采取產品屬性→價格的模式,新藥上市價格與同類老藥價格的對比可以印證這樣的定價模式[9]。這樣的特殊性決定了藥品的價值要高于普通商品的出廠價值,即藥品的價格或真實的出廠價明顯偏高。

2.2 獨特的需求結構

藥品最大的特殊性體現在它獨特的需求結構方面,即患者是藥品的需求方和最終消費者。但是享受醫療保險的患者不支付或僅僅支付小部分藥費,其余費用由第三方即保險公司或醫療保障機構支付。第三方支付的存在使得患者對藥品價格缺乏敏感度,進而可能誘發道德風險,存在大量的人情方、營養方、謊報病情、小病大養等現象。湯少梁 (2004)認為中國醫療保險制度第三方支付的利益格局顯然不利于抑制藥品價格的上漲[10];但是顧昕(2005)卻認為我國的醫保機構根本沒有行使第三方購買者的職責,"沒有運用其強大的購買力代表病人向醫療服務機構購買服務,從而對醫療服務的品質和價格實施有效監控"[11],導致包括藥費在內的醫療費用快速增長。

2.3 醫藥市場不對稱的信息構成

信息不對稱是經濟世界的普遍現象,但是醫療服務市場中的信息不對稱現象最為突出。自從 A rrow在 1963年發表《不確定性與醫療保健的福利經濟學》以來,醫療服務市場的不確定性和信息不對稱性就成為了學者關注的焦點。斯蒂格利茨(Stiglitz,1988)比較了醫療服務市場和一般商品市場,發現信息高度不對稱是醫療服務市場的特征之一[12]。其實,在醫藥衛生監管部門、藥品生產企業、醫療機構、患者、醫生和保險機構之間普遍存在不同程度的信息不對稱現象。吳建文、沈莉、喬延清 (2006)認為 "藥價虛高"久治不愈的根本原因可能在于醫生與患者間存在嚴重的信息不對稱,這種不對稱會誘發醫生的道德風險,出現供方誘導需求行為,自然成為了藥價虛高的重要根源[13]。這種觀點具有普遍性,如羅懷中(2006)、熊 季 霞 (2006)、蒙 丹(2007)[14-16]等學者都從這個角度探討了我國藥品價格虛高問題。張桂文、劉百實 (2004)從醫患之間、藥品生產者和消費者之間的信息不對稱[17];陳柳宇 (2007)則從醫患、藥患和政府對藥價的制定和監管 3個方面的信息不對稱,分別探討了藥價虛高問題[18]。

2.4 醫院產權不清晰導致的藥品價格虛高

醫療衛生體制改革滯后、"以藥養醫"、管辦不分、醫院產權不清晰等是導致藥品價格虛高的根本原因,這是大多數學者都認同的觀點。我國政府在醫療服務市場化改革過程中迅速降低對醫療機構的財政補貼,并對醫療服務實施嚴格的價格管制,從而扭曲了醫療機構的經濟補償機制,迫使醫療機構采取以藥補醫、以藥養醫的方法,獲取利潤。我國政府規定醫療機構可以收取15%的批零差價,以此來彌補政府對醫療機構補財政補貼的不足。但是我國的醫院對藥品的加價達到了42%,醫院 50%以上的收入要靠賣藥來解決,醫院 2006年的加價收入就接近 500億[19]。孫立 (2004)、胡銀環等 (2006)[20-21]都是從這個角度分析藥價虛高原因的,于德志(2005)、朱宏 (2006)[22-23]則通過抽樣調查獲取數據,進而驗證了醫療機構的藥品價格加成銷售制度是導致藥價虛高的重要根源。

2.5 藥品流通的專屬管制

由于藥品的專有屬性、效果兩重性和高度的專業性使得世界上幾乎所有國家都對本國制藥業以及藥品流通實行一定的管制政策,包括藥品的注冊、審批、招標、定價等等。藥品的政府管制,旨在從制度上保證消費者獲得更多的藥品信息和醫療保健服務,從而盡量降低交易成本和健康風險。[24]但是我國的藥品管制制度特別是藥品定價制度存在設計缺陷,成為了導致藥價虛高的一個重要的制度根源。很多學者從這個角度進行了分析,比如鄭大喜(2006)、蔡 輝 明 (2008)[25～26]等 ,劉桂林、張胡慧、王生田認為我國藥品定價制度存在缺陷,即定價依據難以測定,無法掌握企業真實成本,藥品審批權與定價權分離,藥品定價范圍太窄,由各級物價主管部門定價的藥品價格缺乏完善的協調機制。[27]盡管發改委進行了 20多次強制性的藥品降價,但是仍無法遏制藥價攀升的勢頭,反而導致了很多基本藥物的短缺,一些臨床必需的廉價藥品甚至從市場上消失了[28]。所以必需改革和完善藥品監管制度特別是政府的藥品定價制度。

2.6 藥品生產的無序競爭

目前我國的藥品生產領域存在大量的盲目投資和重復建設,造成制藥行業生產集中度低、產品創新能力差,基本屬于無序競爭狀態;藥品市場秩序混亂,流通環節多、藥品分銷的集中度低、規模化程度低、物流配送水平低,導致藥品交易成本高,藥品生產和流通企業被迫虛列成本、虛高藥品定價,采取虛假差異化的競爭模式,無形之中推動了藥品價格的攀升和居高不下。很多學者通過分析我國藥品的生產與流通領域而探討藥價虛高的根源,比如王靜 (2005)、陳文玲 (2005)、熊平(2005)[29-31]等。楊 悅、蔣 志 剛(2006)認為:藥品從生產企業經過多層代理商、批發商銷售到醫院和藥店,最后才到消費者手中 ,形成"兩頭尖,中間寬"的利益分配格局[32];他們對比了中美兩國的藥品流通模式,并指出了我國藥品流通模式改革的難點和方向;黃興年(2005)認為藥價虛高的癥結在于數量領先的雙寡頭壟斷的藥品流通市場結構。[33]

3 有關藥品價格虛高的治理研究

3.1 醫藥分開的改革模式分析

從目前的文獻來看,對于如何治理藥品價格虛高的頑疾,國內學者最傾向于采取醫藥分開的改革方式,并輔之以配套的改革措施。比如合理調整醫療服務的收費標準,適當提高其中體現醫務人員技術和勞務價值的部分,考慮增設藥事服務費等,改革和完善醫療機構的補償機制,從而從根本上遏制醫療機構的藥品加價銷售行為和醫務人員的大處方、高價藥行為。劉偉(2002)認為醫藥分開能從根本上治理藥價虛高頑疾[34];豐雷、孫林巖 (2006)認為醫藥分業有助于建立統一開放的藥品市場、有助于切斷醫藥之間的必然聯系、有助于打破醫療機構對醫藥企業的制約[35];陳文玲 (2005)提出了醫藥分業的三個步驟:第一步,實行醫藥分開核算、分別管理、收支兩條線;第二步,將醫院藥房分離出來,成為獨立的法人經營機構,隸屬關系仍由醫院代管;第三步,徹底實行醫藥分業管理 "。[36]

但是,也有很多學者對醫藥分開的觀點提出了質疑,郝模 (2004)分析了醫藥分業的利益驅動,指出:廣大的藥品消費者或支付者將是最終的利益受損者,而藥品流通渠道(批發和零售)和藥品生產商是政策受益者,政府將面臨提高醫療服務收費標準或增加醫療機構補償的壓力,也將面臨著是讓醫療機構發展停頓還是醫療服務費用非常規增長的兩難抉擇。[37]郭麗珍等(2006)認為醫藥分業政策不可能從根本上切斷醫療機構與藥品銷售之間的經濟利益聯系,醫藥分業政策也只是經濟利益的轉移,依然無法解決藥價虛高問題[38];朱恒鵬(2007)提出醫藥分離不具備現實的可操作性,醫院收支兩條線的改革甚至會進一步刺激藥品價格的攀升[39];顧昕 (2008)認為收支兩條線其實就是公立醫療機構的行政化之路,令醫療服務體系退回到計劃經濟體制,因而是行不通的[40]。

3.2 改革藥品價格形成機制

我國政府的藥品價格定價機制備受各方詬病,因而改革和完善藥品的價格形成機制、改進政府對藥品價格的管理方式自然成為了治理藥價虛高的有效途徑。很多學者對國外先進的藥品價格管理體制進行了卓有成效的研究。孫利華,田雪瑩 (2004)認為缺乏公認的、科學合理的用以指導藥品定價的依據是導致藥價虛高的重要原因,因此應利用藥物經濟學指導藥品定價,來提高藥品定價的科學性與合理性,具體方法是站在全社會的高度,采用成本—效果分析方法對新藥和已有藥品的經濟性進行比較,從而可以得出新藥具有經濟性的價格范圍[41];梁雪峰 (2006)分析了現行藥品價格管制體制的弊端,認為應該重新設定藥品價格管制范圍、采用參考定價的價格管制方式、加強新藥審批與商品名注冊管理、規范醫生處方行為、完善集中招標采購制度等[42];傅書勇,孫淑軍 (2008)認為藥品政府定價失靈其根源在于缺乏完善的定價機制,因此應該強化藥品政府定價的效果,不僅應對藥品推薦者加強控制,還應將政府定價轉向政府授權,避免過度競爭,同時應對特殊藥品生產企業給予合理補償等,從而才能使藥品價格變得較為合理[43]。張仁偉 (2003)指出西班牙藥品價格管理的形式主要有定價控制、利潤控制、比較定價、參考定價與強制削價等,并認為采取直接控制國家的藥品價格比采取間接控制國家的藥品價格水平為低[44];陳宇萍 (2005)比較了歐盟主要國家藥品價格的管理方式,建議完善我國藥品價格制訂原則,建立藥品價格動態調節機制,實行藥品價格分類管理[45];劉昕、史錄文(2008)研究了日本的藥品價格管理模式,認為日本在新藥定價、創新藥評價、市場價格調查、仿制藥定價等方面有較為科學的定價流程,而且在定價方法中融入了藥物濟學思想 ,值得借鑒[46]。

4 對相關研究成果的簡述

目前來看關于我國藥品價格虛高以及相關問題研究的文獻可謂是汗牛充棟,幾乎涵蓋了醫療衛生體制、藥品生產流通體制、藥品的流通模式、藥品流通市場結構、利益機制、藥品的政府監管以及藥品價格的形成機制等諸多方面。還廣泛借鑒了主要發達國家在藥品監管特別是藥品價格管制方面的成功的經驗,提出了一些具有參考價值的研究思路和政策建議。然而,目前的研究成果也存在一定的問題。

(1)藥品價格虛高的問題是我國醫療衛生事業改革過程中所遭遇的深層次的體制問題。現有的研究雖也有很多從制度根源來探討藥品價格虛高問題,但往往只從某個體制出發。比如從藥品流通體制或者從醫療機構經濟補償機制出發或者僅從單個側面和具體環節上,而未從整體上作全面系統的分析;著眼于現象分析的闡釋,而沒有深入挖掘現象背后的深層次制度原因和體制原因;孤立的評價藥品價格的高低,將導致藥品價格虛高的責任歸咎于藥品價格管制政策的缺陷是不全面、不科學的。

(2)有的研究成果沒有認識到對藥品問題的分析必然離不開對醫療服務問題的分析;對藥品生產流通市場的分析必然離不開對醫療服務市場的分析。長期以來強制性的降價政策或者政府主導的藥品集中招標采購政策其失敗的根源就在于"頭痛醫頭,腳痛醫腳"的解決方式。藥品價格虛高頑疾的根源其實在于醫療服務市場的不完全競爭性,即某些大型公立醫院在醫療服務價格管制的情形下把其在醫療服務市場上的壟斷地位延伸到藥品銷售市場,進而進行捆綁銷售導致醫院銷售藥品的價格遠遠高于零售藥店的價格,這是我國藥品價格虛高的罪魁禍首。周其仁在《病有所醫當問誰》中的第十篇《藥的問題在哪里?》直截了當的提出了"禍根不在藥,特別不在藥廠和藥商之間的競爭。藥的問題在于醫對醫療服務準入和相對價格的不當管制"[47],即藥的問題根本而言就是醫的問題。

(3)治理藥價虛高問題是一個龐大的系統性工程,有的研究成果都是試圖強調某一個體制改革來解決藥品價格虛高的痼疾。實踐證明目前依然沒有找到一個行之有效的方法。張立軍 (2008)設計了三醫(醫療、醫保、醫藥 )聯動改革的總體方案[48]。詳細分析了多年的醫療體制、醫療保障和醫藥改革的失敗和教訓,利用軟系統方法論確立了三醫聯動改革的總體目標和戰略方案,利用關鍵成功因素法和相關系數法分析確立了三醫聯動的關鍵突破口,最后構建了三醫聯動的總體模型。應該說這是關于我國醫療衛生事業改革理論的一種很好的嘗試。2009年出臺的新醫改方案明確提出了治理藥品價格虛高的 5個方法:合理調整政府管理價格的范圍、建立國家基本藥物制度、切實加強流通環節藥品差價率的管理、醫療機構實行差別加價、原研藥與仿制藥價格的銜接等。同時新醫改方案也提到了推進基本醫療保障制度建設、醫療衛生服務體系改革和公立醫院改革,這體現了一種寬廣的視野,是對三醫聯動改革思路的一種準確的闡釋。

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